DOI: 10.26820/reciamuc/7.(1).enero.2023.504-521

URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1042

EDITORIAL: Saberes del Conocimiento

REVISTA: RECIAMUC

ISSN: 2588-0748

TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión

CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas

PAGINAS: 504-521

Pancreatitis aguda necrosante con shock séptico secundaria

a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

Presentación de caso

Acute necrotizing pancreatitis with septic shock secondary to endoscopic

retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Case report

Pancreatite necrosante aguda com choque séptico secundário à colangio-

pancreatograﬁa retrógrada endoscópica (ERCP). Relatório de caso

Karen Michelle Bayas Villagómez

; Paul Hamilton Capa Bohórquez

; Cristhian Michael Mendoza Aguilar

;

Sharon Norelia Pico Segarra

RECIBIDO: 15/09/2022 ACEPTADO: 20/11/2022 PUBLICADO: 06/02/2023

1. Médico Posgradista de Cirugía General en la Universidad Espíritu Santo; Clínica Guayaquil; Guayaquil,

Ecuador; karenbayasvillagomez@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6388-1640

2. Médico Posgradista de Cirugía General en la Universidad Espíritu Santo; Clínica Guayaquil; Guayaquil,

Ecuador; insx27@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8692-7058

3. Médico Posgradista de Cirugía General en la Universidad Espíritu Santo; Clínica Guayaquil; Guayaquil,

Ecuador; emmamendoza1@outlook.com; https://orcid.org/0000-0001-6007-5651

4. Médico Posgradista de Cirugía General en la Universidad Espíritu Santo; Clínica Guayaquil; Guayaquil,

Ecuador; sharon_noreliaps@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0002-1678-6218

CORRESPONDENCIA

Karen Michelle Bayas Villagómez

karenbayasvillagomez@gmail.com

Guayaquil, Ecuador

RESUMEN

La pancreatitis aguda es un proceso dinámico, que evoluciona a lo largo del tiempo desde su instauración. se describe

como una lesión reversible del parénquima Pancreático asociado a inﬂamación y proceso de auto digestión enzimática

generando mayor inﬂamación y necrosis del páncreas que pudiera comprometer tejidos vecinos y órganos a distancia,

se ha evidencia que el diagnóstico eﬁcaz y tratamiento oportuno disminuye los riesgos de complicaciones incluyendo la

falla multiorgánico que es la más mortal.

Paciente con diagnóstico de pancreatitis Necrosante asociada a Shock Séptico en etapa de resolución, presenta recaída

clínica, realizando varios picos febriles mayores a 38ºC, disnea moderada y saturación de oxígeno por debajo de 90%

pese a soporte de oxígeno, con mala mecánica ventilatoria, y alterando su hemodinámica con taquicardia sinusal y dismi-

nución presión arterial, se realizó secuencia rápida de intubación regresando a la paciente a Ventilación mecánica Dentro

de los factores de riesgos presentes en este análisis de caso, encontramos la etiología biliar, la cual causó obstrucción

del conducto colédoco produciendo inﬂamación de glándula pancreática que pese a resolución quirúrgica con CEPRE y

colecistectomía progreso a Necrosis de cabeza del páncreas con múltiples colecciones y a desarrollar Shock séptico de

foco Abdominal por colecciones infectadas intrabdominal, lo que llevo a nuestro paciente a presentar falla multiorgánica

afectando su hemodinámica, su sistema respiratorio, hematológico y hepático, a su vez prolongo su estancia hospitalaria

que trajo como repercusión la sobre infección bacteriana con patógenos oportunistas una vez resuelto el cuadro clínico

inicial.

Palabras clave: Pancreatitis Aguda, Shock Séptico, Falla Multiorgánico, Colangiopancreatografía Retrograda Endos-

cópica (CPRE), Dolor Abdominal.

ABSTRACT

Acute pancreatitis is a dynamic process that evolves over time from its onset. It is described as a reversible lesion of the

pancreatic parenchyma associated with inﬂammation and an enzymatic self-digestion process, generating greater inﬂam-

mation and necrosis of the pancreas that could compromise neighboring tissues and distant organs, it has been shown

that effective diagnosis and timely treatment decreases the risks of complications. including multi-organ failure, which is

the deadliest.

Patient with a diagnosis of Necrotizing pancreatitis associated with Septic Shock in the resolution stage, presented clinical

relapse, with several fever spikes greater than 38ºC, moderate dyspnea and oxygen saturation below 90% despite oxygen

support, with poor mechanical ventilation, and altering her hemodynamics with sinus tachycardia and decreased blood

pressure, a rapid sequence of intubation was performed, returning the patient to mechanical ventilation Among the risk

factors present in this case analysis, we found biliary etiology, which caused obstruction of the common bile duct produc-

ing inﬂammation of the pancreatic gland that despite surgical resolution with CEPRE and cholecystectomy progressed to

necrosis of the pancreatic head with multiple collections and to developing septic shock with an abdominal focus due to

infected intra-abdominal collections, which led our patient to present multiple organ failure, affecting his hemodynamics,

his respiratory system , hematological and hepatic, in turn prolonged his hospital stay that brought about the repercussion

of bacterial infection with opportunistic pathogens once the initial clinical picture was resolved.

Keywords: Acute Pancreatitis, Septic Shock, Multi-Organ Failure, Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

(ERCP), Abdominal Pain.

RESUMO

A pancreatite aguda é um processo dinâmico que evolui ao longo do tempo desde o seu início. É descrita como uma lesão

reversível do parênquima pancreático associada à inﬂamação e a um processo de auto-digestão enzimática, gerando

maior inﬂamação e necrose do pâncreas que poderia comprometer os tecidos vizinhos e órgãos distantes, foi demons-

trado que o diagnóstico eﬁcaz e o tratamento atempado diminuem os riscos de complicações. incluindo a falência de

múltiplos órgãos, que é a mais mortal. A paciente com diagnóstico de pancreatite necrosante associada a Choque Sépti-

co na fase de resolução, apresentou recidiva clínica, com vários picos de febre superiores a 38ºC, dispneia moderada e

saturação de oxigénio abaixo dos 90% apesar do suporte de oxigénio, com ventilação mecânica deﬁciente, e alterando

a sua hemodinâmica com taquicardia sinusal e diminuição da pressão arterial, foi realizada uma sequência rápida de

intubação, devolvendo a paciente à ventilação mecânica Entre os factores de risco presentes na análise deste caso, en-

contramos a etiologia biliar, que causou obstrução do ducto biliar comum produzindo inﬂamação da glândula pancreática

que apesar da resolução cirúrgica com CEPRE e colecistectomia progrediu para necrose da cabeça do pâncreas com

múltiplas colecções e para o desenvolvimento de choque séptico com foco abdominal devido a colecções intra-abdomi-

nais infectadas, o que levou o nosso paciente a apresentar falência de múltiplos órgãos, afectando a sua hemodinâmica,

o seu sistema respiratório, hematológico e hepático, por sua vez prolongou a sua estadia hospitalar que provocou a

repercussão da infecção bacteriana com agentes patogénicos oportunistas uma vez resolvido o quadro clínico inicial.

Palavras-chave: Pancreatite Aguda, Choque Séptico, Falha Multi-Organiana, Colangiopancreatograﬁa Retrógrada En-

doscópica (CPRE), Dor Abdominal.

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)

Introducción

La pancreatitis aguda es uno de los trastor-

nos gastrointestinales más comunes que se

presentan en las emergencias hospitalarias.

Se debe al trastorno inﬂamatorio de la glán-

dula pancreática que mayormente involucra

tejidos peri-pancreática y sistemas a distan-

cia. Las causas principales son con mayor

frecuencia de etiología biliar, seguidas por de

origen alcohólico, en un 5-10% se producen

como complicación de colangiopancreato-

grafía retrógrada endoscópica (CPRE) y por

último asociados a estados de hipertriglice-

ridemia. Para su diagnóstico se requiere al

menos dos de los siguientes tres requisitos:

1) dolor abdominal en epigastrio de gran

intensidad que usualmente se irradia a la

espalda, 2) Enzimas pancreáticas elevadas

al menos tres veces por arriba de su límite

normal, 3) estudio de imagen con hallazgo

de pancreatitis, siendo el Gold Estándar la

Tomografía Axial Computarizada (TAC) con

contraste, o menos usado la ultrasonografía

(USG) o Resonancia Magnética (RMI).

Esta entidad ha sido clasiﬁcada bajo los cri-

terios de Atlanta en dos tipos, 1) pancreati-

tis aguda leve o edematosa intersticial que

corresponde al mayor porcentaje de casos

estudiados 80% y a la de menor severidad,

2) pancreatitis aguda Grave que correspon-

de al 20% está asociada a complicaciones

sistemas incluyendo fallo multiorganico o

de un solo órgano y complicaciones loca-

les como: necrosis, pseudoquistes o absce-

sos, si bien esta última es la que se presen-

ta en menor porcentaje, también es la de

mayor severidad y morbi-mortalidad. En

la actualidad existen algunos sistemas de

puntuación que combinan criterios clínicos,

de laboratorio, de imágenes para predecir

la severidad y pronóstico de la pancreatitis,

detectar futuras complicaciones y dirigir el

esquema terapéutico adecuado.

La necrosis pancreática es considerada

como una de las principales complicacio-

nes asociadas a la pancreatitis aguda seve-

ra, su presencia solo indica mayor gravedad

del cuadro clínico y mayor índice de mor-

talidad, si no es manejada y diagnosticada

a tiempo. A mayor extensión de la necrosis

mayor serán las complicaciones adicionales

que perjudicarán los resultados favorables

en el paciente. Sin embargo, la mortalidad

ha disminuido en las últimas décadas por el

mejor manejo del paciente en áreas de cui-

dado crítico (UCI). No obstante, no todas las

pancreatitis requieren ingreso a UCI pero to-

das requieren ingreso a hospitalización para

monitorización y vigilancia estricta.

Se presenta caso clínico de pancreatitis

aguda necrosante con shock séptico se-

cundaria a colangiopancreatografía retro-

grada endoscópica (CPRE) ocurrido en la

Unidad de cuidados intensivos del Hospital

Guayaquil Abel Gilbert Portón, durante el

periodo de 28 mayo – 21 junio del 2022.

Metodología

La información obtenida para el análisis de

este caso clínico, se obtuvo de la historia clí-

nica disponible en el Hospital Guayaquil de

Especialidades Dr. Abel Gilbert Portón, que

fue revisada cautelosamente; en el sistema

computarizado HospVital de la red Ministe-

rio de Salud Pública del Ecuador (MSP), se

obtuvo acceso a las evoluciones diarias del

paciente durante su estancia hospitalaria en

área de cirugía, emergencia, Unidad de Cui-

dados Intensivos, interconsultas, parte Ope-

ratorio, notas de enfermería y prescripciones

médicas, que detallan de manera cronológi-

ca la evolución y manejo del paciente.

Los estudios de laboratorio se obtuvieron

mediante la red de salud del MSP ingresan-

do la historia clínica del paciente, (número

de cedula) a la plataforma digital de exáme-

nes en línea del MSP. Estudios de Imágenes

de radiografías se obtuvo mediante el sof-

tware StudyQuery. los estudios Ecográﬁcos

se obtuvieron en físico y fueron almacena-

dos en la carpeta del paciente.

Estudios tomograﬁcos se obtuvieron en CD

físico, realizados bajo el prestador externo

del MSP, debido a que actualmente el to-

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mógrafo de la institución se encuentra en

mantenimiento.

La información no disponible en la historia

clínica como antecedentes y hábitos del

paciente, fueron suministrados verbalmente

por familiares del paciente y entrevista di-

recta con el paciente lo cual permitió escla-

recer ciertas dudas.

Se tomaron como revisión bibliográﬁca, ar-

tículos médicos, protocolos de manejo clíni-

co, revistas cientíﬁcas y Guías actualizadas

sobre Pancreatitis Aguda.

Caso clínico

Paciente femenino de 35 años de edad, es-

tado civil casada, nacido y reside en provin-

cia de Santa Elena, Ecuador. Comerciante.

Religión católica. Con sangre O RH (+).

Antecedentes patológicos

Familiares: padre-hipertensión arterial.

Alergias: no reﬁere

Hábitos: no alcohol, no tabaco, no drogas.

Alimentación en casa tres veces al día.

Clínicos: litiasis biliar diagnosticada por

ecografía rutinaria en febrero del 2018.

Quirúrgicos colecistectomía y coledocorraﬁa

por CPRE hace 7 días previo a su ingreso.

Descripción del caso

Paciente femenina de 35 años de edad que

es transferida por unidad ECU911 desde la

provincia de Santa Elena por presentar cua-

dro clínico de 3 días de evolución posterior a

la alta médica tras realizarse colecistectomía

y CPRE el 18 de mayo del año 2022. Cuadro

clínico comenzó con alza térmica no cuan-

tiﬁcada, persistencia del tinte ictérico gene-

ralizado, aparición de disnea de moderado

esfuerzo, dolor abdominal difuso y salida de

líquido biliar/fecaloide de herida quirúrgica.

Previo ingreso

12/05/2018: ingresó por emergencia con

cuadro clínico de colangitis aguda de apro-

ximadamente 5 días de evolución. Se man-

tuvo en observación quirúrgica con medidas

de soportes hasta gestionar estudios de

imagen. Estudios de laboratorio reportaron:

bilirrubina total 15 Bilirrubina directa 7.6 Bili-

rrubina indirecta 0,10 fosfatasa alcalina 2430

Amilasa 950 Lipasa 1627. AST 83 ALT 53.

Se realizó colangiopancreatografía por reso-

nancia magnética evidenciándose coledo-

colitiasis y TAC abdominal con aumento del

tamaño de vesícula biliar con múltiples litos

y páncreas edematoso. Ingreso a hospitali-

zación en área de cirugía general con trata-

miento de soporte, hidratación y analgesia

hasta resolución quirúrgica de colecistec-

tomía y (CPRE) colangiopancreatografía

retrógrada endoscópica para exploración

de vías biliares con extracción de lito en

conducto colédoco, coledocorraﬁa y colo-

cación de Stent plástico intraoperatorio lo-

grando el alta hospitalaria por servicio de

cirugía en día 23/05 sin complicaciones.

Ingreso actual

26/05: Reingresa en la noche por emergen-

cia, intercurrente con impresión diagnostica

de abdomen agudo postquirúrgico.

Tabla 1. Signos vitales a su ingreso

PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE CON SHOCK SÉPTICO SECUNDARIA A COLANGIOPANCREATOGRA-

FÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE). PRESENTACIÓN DE CASO

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Tabla 2. Medidas Antropométricas

Desde el punto de vista neurológico, cons-

ciente orientada en tiempo y espacio, cola-

boradora, pupilas isocóricas reactivas Sco-

re Glasgow 15/15.

Desde el punto de vista hemodinámico, con

tendencia a la hipotensión que mejora con

hidratación intravenosa y taquicardia como

expresión del SRIS, ECG de ingreso con rit-

mo sinusal sin patología asociada, llenado

capilar de dos segundos, sin gradiente tér-

mico distal. Ruidos cardiacos normo fonéti-

cos, no soplos. No ruidos asociados.

Desde el punto de vista respiratorio, con

signos de diﬁcultad respiratoria, disnea de

moderado esfuerzo, frecuencia respiratoria

28 rpm, saturación de oxígeno al 88% por

lo que requirió apoyo con oxígeno suple-

mentario a base de cánula nasal a 6lt/min

mejorándose saturación al 94%, se realiza

placa portátil de Tórax donde se evidencia

Derrame pleural en Hemitorax izquierdo

masivo que requiere toracostomía para apli-

cación de tubo de tórax. Con bolsa recolec-

tora PleuroVac drenando 500 cc al instante.

Desde el punto de vista renal con azoados

en rango normales y diuresis conservada.

Desde el punto de vista metabólico. Glice-

mias dentro del rango sin corrección, elec-

trolitos con tendencia a la hiponatremia que

se corrige con aporte de sodio en infusión

Intravenosa, Enzimas pancreáticas eleva-

das por arriba de tres veces su valor normal.

Desde el punto de vista infectologico, febril,

ictérica, con leucocitosis a predominio de

neutróﬁlos, bilirrubinas elevadas a predominio

directo, reactantes de fase aguda elevados,

taquicardico y con tendencia a la hipotensión

como expresión del SRIS. Herida quirúrgica

con salida de líquido fecaloide aproximada-

mente de 500cc. Abdomen distendido, dolo-

roso, ruidos hidroaereos disminuidos.

Se realiza reanimación con cristaloides in-

travenosos, medidas de soporte y analgesia

mientras se toman muestras de exámenes

de laboratorio, imágenes y cultivos, se aña-

de proﬁlaxis antibiótica de amplio espectro.

En espera de su valoración por servicio de

anestesiología y Cirugía General para inter-

vención quirúrgica de emergencia. Con im-

presión diagnostica de:

• Abdomen agudo posquirúrgico

• Sepsis de origen biliar

• Colecciones intrabdominales posterior a

colecistectomía

• Derrame pleural masivo

• Pancreatitis aguda.

Exámenes de ingreso:

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Imagen 1. Eco abdominal pélvico

Nota. Indica líquido libre en cavidad ab-

dominal y presencia de imagen anecoica

heterogénea de bordes irregulares en teji-

do celular subcutáneo en pared abdominal

de hipocondrio derecha en relación con

herida quirúrgica, sugerente a colección.

Imagen 2. Radiografía de tórax de ingreso:

Nota. Indica derrame pleural en Hemi-

torax izquierdo que requirió toracostomía

para colocación de tubo de tórax con bol-

sa recolectora PleuroVac drenando 500 cc

al instante.

Tabla 3. Laboratorio de emergencia

Tabla 4. Exámenes al ingreso – HAGP/ Emergencia

PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE CON SHOCK SÉPTICO SECUNDARIA A COLANGIOPANCREATOGRA-

FÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE). PRESENTACIÓN DE CASO

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Nota. Se Evidencia leucocitos en aumento

a predominio Neutróﬁlos con Anemia sin

requerimiento de transfusión, tiempos de

coagulación prolongados, transaminasas

elevadas, hiperbilirrubinemia con predomi-

nio directo. Azoados normales, alteración

electrolítica hiponatremia, con reactantes

de fase aguda elevados para sepsis.

Ingresa a quirófano para procedimiento qui-

rúrgico de laparotomía exploratoria y drena-

je de absceso subcutáneo el 27/05. Durante

la cirugía se evidencian hallazgos: Colec-

ción seropurulenta fétida en hemi-abdomen

superior, zonas de necrosis en cabeza del

páncreas y múltiples colecciones peri pan-

creáticas, hematoma en el lecho vesicular, In-

ﬁltración esteatonecocia en el epiplón y hacia

el reto peritoneo, no se evidencia fuga de bilis

por ningún sitio en relación a cirugía previa.

Se realizó lavado abdominal y drenaje de

cavidad más toma de muestra de líquido

abdominal. Aspiración de contenido abdo-

minal de aproximadamente 100cc, Se deci-

de colocar bolsa de Bogotá y dren abdomi-

nal con succión continua.

Cirugía ﬁnaliza con complicaciones debi-

do a que paciente realiza alteración en su

hemodinámica y requirió infusión con vaso-

presores para mantener TAM en 60 mmhg y

administración de dos unidades de glóbu-

los rojos concentrados. Paciente valorada

por terapia intensivista, se mantiene en pos-

tquirúrgico hasta disponibilidad de cama en

unidad de cuidados intensivos.

Hospitalización en uci

Paciente ingresa al servicio de unidad de

cuidados intensivos (UCI) el 25/05 con

diagnósticos de Pancreatitis aguda necroti-

zante con shock séptico de foco abdominal

y derrame pleural izquierdo.

Desde el punto de vista neurológico bajo

efecto de sedación y analgesia con Fen-

tanyl y Midazolam RASS-4, pupilas mioticas

hipo-reactivas Glasgow Score no valorable.

Desde el punto de vista respiratorio con

soporte ventilatorio por tubo endotraqueal

mas ventilación mecánica con parámetros

ventilatorios: volumen asistido controlado

con PEEP 6 ﬁo2 60% PaFi 380 Sin aparente

trastorno en la oxigenación, con gasometría

arterial que evidencia Acidosis Metabólica.

Placa de tórax con derrame pleural izquier-

do y reforzamiento hilar bilateral. Tubo de

tórax drenando 1000cc en PleuroVac.

A nivel hemodinámico con taquicardia e hi-

potensión severa, gradiente térmico distal,

llenado capilar enlentecido y signos de bajo

gasto. Se incrementa dosis de vasopresor

noradrenalina 0.56mcg/kg/min, adrenalina

0.08 mcg/kg/min con lo cual mantiene TAM

60 mmhg.

A nivel Metabólico con glicemias normales,

Paciente perdedor de Electrolitos con ten-

dencia a la Hipopotasemia e hiponatremia,

se realiza correcciones periódicas.

A nivel Renal diuresis conservada, azoados

sin alteraciones

A nivel hematológico se realiza transfusio-

nes sanguinas con glóbulos rojos concen-

trados, por persistir niveles bajos de he-

moglobina 6.0 g/dl

A nivel Infectologico con leucocitosis en as-

censo, reactantes de fase aguda en aumen-

to. Cubierto con dosis de Imipenem desde

postquirúrgico y se añade Vancomicina en

UCI con marcadores de microcirculación al-

terados. Durante sus primeros días de hos-

pitalización en UCI se recaban resultados

de cultivos.

Paciente ingresa con cuadro muy crítico y pro-

nóstico reservado con alta mortalidad basado

en escalas de estratiﬁcación para predicción

de mortalidad. Marshall Modiﬁcado Puntua-

cion de 6 indicativo para Fallo Multiorganico.

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Tabla 5. Exámenes de laboratorio al ingreso a UCI

Química sanguínea: persiste elevación de

transaminasas y bilirrubina a predominio di-

recto, pero con valores inferiores al ingreso.

Enzimas pancreáticas elevadas, pero en

descenso en comparación al ingreso por

emergencia. Azoados normales, perdidas

electrolíticas con tendencia a Hiponatremia

e Hipopotasemia, con descenso brusco de

proteínas séricas a expensa de albumina,

se decide iniciar pronto nutrición parental.

Reactantes de fase aguda elevados con

PCR y pro calcitonina signiﬁcativos para

Shock Séptico.

Se Evidencia leucocitos en ascenso en

comparación a días anteriores con desvia-

ción izquierda. Con Hemoglobina disminui-

da con requerimiento de transfusión por lo

cual se transfunde 2 unidades de Glóbulos

rojos concentrados, tiempos de coagula-

ción dentro del rango, plaquetas dentro del

rango sin evidencia de sangrado.

Tabla 6. Estudios de laboratorio- Hospitalización UCI- HAGP

PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE CON SHOCK SÉPTICO SECUNDARIA A COLANGIOPANCREATOGRA-

FÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE). PRESENTACIÓN DE CASO

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Gasometría arterial con evidencia de acido-

sis metabólica compensando con su com-

ponente respiratorio. Calculo de PCO2 es-

perada de 36.2 y PCO2 real 38.

Marcadores de Hipo perfusión/ microcir-

culación alterados: Anión GAP 14,2. Delta

CO2 7.3 SO2 venosa 63%.

Se evidencia disminución del RPT y IRPT.

Asociado al shock séptico del paciente como

complicación de la pancreatitis necrotizante.

Se coloca línea arterial para medición de

presión intra-arterial estimada en TA 100/50

mmhg con uso de drogas vaso activas.

Plan y manejo

1. Monitorización continúa de signos vitales

2. Monitorización continúa de línea arterial

3. Cuidado de vía Venosa central

4. Cuidado de dispositivo Cheetah Medical:

Monitoreo hemodinámico no invasivo

5. Cuidado de dispositivos: sonda vesical

y nasogástrica

6. Cuidados de enfermería

7. Control de catarsis, diuresis horaria y

balance hídrico.

8. Cabecera elevada 45º

9. Cambios de posición cada 2 h

10. Medidas trombo-proﬁlaxis

11. Estricto control de electrolitos

12. Terapia física

13. Terapia respiratoria

• Cuidado de la vía aérea

• Cuidado del paciente ventilado

• Drenaje postural

• Fisioterapia pulmonar

• Nebulizaciones

• Gasometría arterial cada 4 horas.

Nutrición: NPO.

Medicación y uidos

1. Lactato de Ringer 1000 cc + 2 ampolla

de cloruro de potasio pasar a 84 ml/h

2. Solución salina 0.9% 100 cc + 1.5 mg

fentanilo intravenoso a 5 ml/h

3. Solución salina 0.9% 100 cc + 300 mg

Midazolam intravenoso a 5 ml/h

4. Solución salina 0.9% 100 cc + 5 ampo-

llas rocuronio intravenoso a 10ml/h

5. Solución salina 0.9% 100 cc + epinefri-

na 5 mg intravenoso a 2 ml/h (dosis/res-

puesta)

6. Solución salina 0.9% 100 cc + 8mg no-

repinefrina intravenoso a 8 ml/h (dosis/

respuesta)

7. Solución salina 0.9% 100 cc + 200 mg

de hidrocortizona intravenoso a 5ml/h iv

8. Solución salina 0.9% 100 cc + 500 mg de

imipenem pasar en 3 horas cada 6h iv

9. Vancomicina 1 gramo cada 12 horas in-

travenoso.

10. Omeprazol 40 mg cada día intravenoso

11. Enoxaparina 40 mg cada día subcutáneo

12. Gluconato de calcio 10 mililitros cada 8

h endovenoso

Paciente reportado como grave persiste en

condiciones críticas para el 29/05, permane-

ciendo inestable con sedo analgesia rass-3,

con soporte ventilatorio y soporte hemodi-

námico a base de aminas vaso activas. En

ictericia franca producto de la sepsis. Con

su microcirculación alterada delta de co2 7.7

y anión gap 21. Su medio interno aún per-

siste con acidosis metabólica. Apache II con

30% mortalidad y SOFA 40-50% mortalidad.

Se obtienen resultados de laboratorio de cul-

tivos realizados al ingreso. Se mantiene co-

bertura antibiótica a base de Imipenem.

BAYAS VILLAGÓMEZ, K. M., CAPA BOHÓRQUEZ, P. H., MENDOZA AGUILAR, C. M., & PICO SEGARRA, S. N.

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)

Inestable en su hemodinámica al 30/05 pese

a soporte de aminas se incrementa dosis

de noradrenalina a 0.5 mcg/k/min adrena-

lina 0.25 mcg/k/min a ﬁn de mantener TAM

60mmhg, edema disproteinemico se deci-

de iniciar aporte calórico parenteral previo

valoración por servicio de nutrición clínica.

Al examen físico aabdomen contenido con

bordes quirúrgicos eritematosos y sistema

de drenaje seropurulento pendiente de Re-

laparotomía con cierre de cavidad.

Se considera paciente critica para el 31/05,

en anasarca por disproteinemia, persiste

inestable, con afectación metabólico ma-

nejando glicemias altas que no se corrigen

con insulina rápida y se deja bomba de in-

sulina con control horario de glicemia.

Ingresa a quirófano para realizar:

1. Retiro de bolsa de Bogotá

2. Lavado de cavidad con solución salina

4000 cc

3. Control de hemostasia

4. Cierre de pared abdominal (aponeurosis

y piel) con puntos separados

5. Colocación de dren tubular hacia cua-

drante superior derecho

Hallazgos

1. Colección intrabdominal aproximada-

mente 100cc hacia gotera parietocolica

derecha

2. Saponiﬁcación grasa peri pancreática.

3. Asas intestinales vitalizadas

4. Área entre píloro y colontrasnverso con

salida de líquido de color café oscuro en

poca cantidad con tejido desvitalizado,

zona semibloqueda, friable con sangra-

do a la manipulación. Por lo cual no se

pudo llegar hacia la celda pancreática

por diﬁcultad técnica

Se solicita TAC abdominal con contraste

para valoración del páncreas, con técnica

quirúrgica hubo diﬁcultad para acceder a

zona retroperitoneal.

Tabla 7. Estudios de laboratorio

PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE CON SHOCK SÉPTICO SECUNDARIA A COLANGIOPANCREATOGRA-

FÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE). PRESENTACIÓN DE CASO

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)

Se evidencia leucocitosis en descenso,

anemia sin requerimiento de transfusión,

plaquetas y tiempos conservados.

Gasometría Arterial sin aparente trastorno

en la oxigenación con acidosis metabólica

a resolución con anión GAP que oscila en-

tre 14-17. Marcadores de micro perfusión

delta de Co2 levemente alterado, lactato

en descenso.

Química sanguínea: tendencia a la hiper-

glucemia con correcciones con insulina

acción rápida, Transaminasas, enzimas

pancreáticas y bilirrubinas en descenso,

persiste hipoalbuminemia lo cual se evi-

dencia en el examen físico de la paciente

por su edema disproteinemico. Perﬁl renal y

electrolitos con correcciones conservados.

Se evidencia reactante de fase aguda au-

mentado como expresión del Shock séptico

de la paciente.

BAYAS VILLAGÓMEZ, K. M., CAPA BOHÓRQUEZ, P. H., MENDOZA AGUILAR, C. M., & PICO SEGARRA, S. N.

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)

Para el 01/06 la paciente se reporta como

grave, descompensa su hemodinámica

pese a uso de doble vasopresor, realiza

taquicardia supra ventricular con FC 240

LPM que requirió cardioversión sincrónica

de 150 y 200 Jules acompañado de carga

de 300mg Intravenoso de amiodarona obte-

niendo mejoría de su frecuencia cardiaca.

Posterior a evento se realizó ECG seguido

de Ecocardiograma dentro de UCI donde

se evidencia leve disfunción diastólica. Sin

trombo ni masas intracardiaca.

Presenta mala distribución de líquidos (ede-

ma por disproteinemia) con ingresos muy al-

tos de 3500ml diarios, se decide suspender

hidratación de Ringer lactato y se monitorea

los parámetros hemodinámicos no invasivo

(Cheetah) reportando valores DE RTP 1073

VS 82 GC 6.2 IGC 4,2 evidenciándose resis-

tencia vascular periférica disminuida como

expresión del SRIS y sepsis. Sin embargo,

pese a su estado crítico paciente evoluciona

favorablemente, manteniéndose con marca-

dores de hipo perfusión dentro de rangos

normales DELTA CO2 5.9, lactato 2.9 satura-

ción de sangre venosa 79.1% por lo cual se

realiza destete de epinefrina. Manteniéndose

solo con dosis de 0,5 de noradrenalina en

infusión. Se observa en control de labora-

torios, descenso de pro calcitonina y PCR

como reactantes de fase aguda del shock

séptico a resolución y descenso progresivo

de enzimas pancreáticas, con el ﬁn de pro-

gresar el destete de sedación se cambia a

Remifentanilo para inducción de sedo-anal-

gesia a una menos profunda con RASS -2.

Paciente con buena evolución clínica has-

ta el 03/06/2022. Se realiza destete de se-

dación, y progresa favorablemente obede-

ciendo a órdenes simple, sin déﬁcit motor,

se evidencia un poco de delirio por lo cual

se añade Quetiapina en dosis de 25 mg al

plan terapéutico, se realiza destete de No-

radrenalina manteniendo su hemodinámica

estable. Pro calcitonina desciende a valores

1,6. Shock séptico en fase de resolución.

Se plantea destete de ventilación mecáni-

ca el 04/06, se progresa a tubo en T y tras

buena tolerancia se logra extubar al pacien-

te y colocación de soporte de oxigeno con

cánulas nasales a bajo ﬂujo, se evidencia

en placa de tórax que aún persiste derrame

pleural por lo cual se plantea de acuerdo a

evolución del paciente, en realizar el des-

tete de tubo de tórax, con drenaje mínimo

100cc en 24 horas.

Se inicia tolerancia oral con líquidos claros

por sonda nasogástrica.

Paciente dentro de cuadro clínico grave se

ha mantenido Hermodinámicamente esta-

ble, sin soporte vasopresor, sin soporte res-

piratorio. Con leucocitosis, enzimas pancreá-

ticas y pro calcitonina en descenso. Shock

séptico en fase de resolución se Gestiona

TAC contrastada con prestador externo.

Se evidencia drenaje de líquido serohemáti-

co aproximadamente de 100cc y dehiscen-

cia de puntos, se ingresa a quirófano el 05/06

donde se observa colecciones en tejido ce-

lular subcutáneo, fascia no tomada, se deja

puntos abiertos y con succión continua. Se

toma muestra para cultivo. Se inicia nutrición

mixta, dieta enteral liquida híper-proteica hi-

pograsa por sonda nasogástrica.

Biometría Hemática: Se evidencia leucocito-

sis en descenso hasta llegar a valores séricos

normales, anemia sin requerimiento de trans-

fusión, plaquetas y tiempos conservados.

Gasometría Arterial sin aparente trastorno

en la oxigenación, sin evidencia de algún

trastorno acido-base con anión GAP que

oscila en valores normales. Marcadores de

micro perfusión delta de Co2 menor de 6,

lactato en descenso.

Química sanguínea: Normo glicemia, Tran-

saminasas, enzimas pancreáticas y bilirru-

binas en descenso, persiste hipoalbumine-

mia pese a soporte nutricional mixto. Perﬁl

renal y electrolitos conservados. Reactan-

tes de fase aguda Pro calcitonina y PCR en

PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE CON SHOCK SÉPTICO SECUNDARIA A COLANGIOPANCREATOGRA-

FÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE). PRESENTACIÓN DE CASO

516

RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)

descenso como expresión de resolución

del cuadro séptico de la paciente, asociada

a la clínica del mismo.

Se suspende nutrición parenteral el

09/06/2022, se Retira Tubo de tórax, previa

valoración por cirugía general y se realiza

TAC abdomen con contraste.

Imagen 3. TAC abdomen Contrastada – CERID

Nota. Médico radiólogo E. Montenegro, evidencia áreas de necrosis pancreática.

Resultados

Hígado de dimensión y contornos normales

con alteración difusa de su densidad.

Presencia de sonda de drenaje sobre la vía

biliar extra hepática. Vesícula ausente.

Estomago parciamente distendido con en-

grosamiento mucoso y sonda en su interior.

Páncreas con discreto aumento de su diá-

metro con cambio de la morfología del ex-

tremo cefálico.

Asociado a cambio de la densidad de la gra-

sa peri pancreática y líquido peri pancreático.

Bazo y Riñones sin patología aparentes.

Asas intestinales discretamente dilatadas

sin defecto de repleción.

Líquido libre abdominal con predominio en

las gotieras parietocolica.

Aorta y cava normales.

Sonda de drenaje abdominal sobre ﬂanco

derecho.

Resolución conclusiva

• Aerobilia intrahepática.

• Pancreatitis edematosa - necrosante

Baltazar D.

• Ascitis y colección liquida peri pan-

creática.

Paciente con diagnóstico de pancreatitis Ne-

crosante asociada a Shock Séptico en eta-

pa de resolución, presenta recaída clínica,

realizando varios picos febriles mayores a

38ºC, disnea moderada y saturación de oxi-

geno por debajo de 90% pese a soporte de

oxígeno, con mala mecánica ventilatoria, y

alterando su hemodinámica con taquicardia

sinusal y disminución presión arterial, se rea-

lizó secuencia rápida de intubación regre-

sando a la paciente a Ventilación mecánica.

Se recolecto cultivos (Hemocultivo, urocul-

tivo, secreción bronquial) en sospecha de

shock abdominal recidivante. Se continúa

BAYAS VILLAGÓMEZ, K. M., CAPA BOHÓRQUEZ, P. H., MENDOZA AGUILAR, C. M., & PICO SEGARRA, S. N.

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)

cobertura antibiótica. Se utiliza dosis bajas

de noradrenalina, pero se realizó destete del

mismo en doce horas por presentar buena

hemodinámica. Cultivo de líquido peritoneal

obtenida el 5 de mayo fue rechazada por

contaminación de muestra. Se realiza cierre

de puntos de sitio quirúrgico y fue valora-

da para realización de punción percutánea

abdominal dirigida por TAC para drenaje de

colecciones peri-pancreáticas.

Se realiza punción percutánea abdominal

dirigida por tomografía de abdomen para

drenaje de colección liquida peri pancreá-

tica el 14/06/2022 observada en TAC con-

traste de control del 9 de mayo 2022, se

recoge líquido intrabdominal y se envía

muestra para estudio.

Imagen 4. Intervención percutánea abdominal guiada por TAC

Nota. Se evidencia colecciones peri- pancreáticas.

Imagen 5. Intervención percutánea abdominal guiada por TAC

Nota: Se evidencia punción y drenaje de co-

lección peri- pancreática a nivel de cola de

páncreas y musculo psoas iliaco izquierdo.

se obtiene muestra para estudio.

Paciente en sospecha de sepsis abdominal

recidivante por colecciones peri-pancreáti-

cas, se ha mantenido orientada, comunica-

tiva, con Glasgow score 15/15, sin soporte

PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE CON SHOCK SÉPTICO SECUNDARIA A COLANGIOPANCREATOGRA-

FÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE). PRESENTACIÓN DE CASO

518

RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)

vaso-activo, Se realiza destete de ventila-

ción mecánica, tras buena mecánica venti-

latoria con extubación satisfactoria.

Paciente fue valorado el 17/05 por cirugía

general, se observó salida de líquido puru-

lento del tercio medio de sutura quirúrgica

drenándose aproximadamente 50 cc, se

deja abierto un punto, el resto de la herida

sin signos de infección o inﬂamación. Se

recaban resultados de cultivo de secreción

bronquial y liquido abdominal. Siendo po-

sitivos para Gérmenes multirresistente. Pa-

ciente es trasladada a Área C de UCI - Área

de Aislamiento. Por presentar varios cultivos

positivos para patógenos multirresistente.

Biometría Hemática: Se evidencia leucoci-

tos en valores séricos normales hasta el 12

de junio donde se elevan, asociado a cua-

dro clínico febril en UCI y descompensa-

ción hemodinámica, en expresión del SRIS

por Sepsis recidivante de colecciones peri

pancreáticas y aislamiento de gérmenes

patógenos multirresistente, en varios culti-

vos, por lo cual la paciente pasa a Área de

Aislados de UCI, con respuesta favorable

a antimicrobianos sin realizar recaída, ni

requerir soporte vasoactivo o respiratorio.

Se evidencia también Anemia crónica sin

requerimiento de transfusión, plaquetas y

tiempos conservados.

Gasometría Arterial sin aparente trastorno

en la oxigenación, sin evidencia de algún

trastorno acido-base con anión GAP que

oscila en valores normales. Marcadores de

micro perfusión delta de Co2 menor de 6,

lactato dentro de valores normales.

Química sanguínea: Normo glicemia, Tran-

saminasas, enzimas pancreáticas y bilirru-

binas en descenso hasta llegar a paráme-

tros normales, persiste hipoalbuminemia

pese a soporte nutricional Enteral. Perﬁl

renal y electrolitos conservados. Reactan-

tes de fase aguda Pro calcitonina y PCR en

descenso como expresión de resolución

del cuadro séptico de la paciente, se ob-

serva aumento igual que leucocitos en los

días en que la paciente presento recaída

con afectación respiratoria y hemodinámi-

ca, sin embargo, los valores en descenso

están asociados a la mejoría clínica del mis-

mo y el buen apego al tratamiento.

Al momento de su traslado a Área de Aisla-

do, pabellón C.

Desde el punto de vista neurológico pacien-

te activo electivo con efecto de analgesia a

base de Tramadol horario responde al inte-

rrogatorio con lenguaje verbal claro, pupilas

isocóricas reactivas a la luz, no signos de

focalización neurológica Glasgow 15/15.

Desde el punto de vista respiratorio estable

con soporte de oxigeno por cánula nasal a

4lt/min saturando 99% con FR 19 rpm al mo-

nitor, con gasometría sin alteración en equi-

librio Acido- base PH 7.45 PCO2 38 PO2

129 HCO3 28.8 BE 0.2 SO2 98% manejan-

do PAFI 614, sin trastorno en la oxigenación,

se mantiene en ﬁsioterapia respiratoria. Con

radiografía de Tórax 17/06/2018 donde se

evidencia leve Borramiento Angulo costo

diafragmático izquierdo.

Desde el punto de vista hemodinámico es-

table en su hemodinámica, sin uso de va-

sopresor. Con TAM 75mmgh TA 130/70, FC

120lpm al monitor.

Desde el punto de vista metabólico, nor-

mo-glicemia sin corrección. En su medio

interno con tendencia a hiponatremia. Se

mantiene con hipoalbuminemia pese a nu-

trición enteral.

Hiperproteica por vía oral, se retira la sonda

nasogástrica.

Desde el punto de vista renal, azoados en

rango normal, diuresis conservada.

Desde el punto de vista infectologico. Afe-

bril, con descenso de leucocitos. Ultimo

control de 9.90 con taquicardia expresión

del SIRS. Con cultivo positivo de secreción

bronquial para Acinectobacter Baumanii

Multirresistente, se reajusta dosis de Me-

ropenem a 2 gramos y se añade colistin.

Cultivo de líquido abdominal positivo para

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)

E. Coli BLEE+ también cuenta con cultivos

del 11/06/2018 hemocultivos x 2 y punta de

catéter positivo para KPC BLEE + sensible

a meropenem.

Desde el punto de vista hematológico ane-

mia crónica sin requerimiento de transfusión

Con Impresión diagnostica de

• Colección intrabdominal como compli-

cación de Pancreatitis Necrotizante.

• Neumonía asociada a ventilación mecá-

nica con aislamiento de germen RR

• Pancreatitis Aguda necrotizante en reso-

lución

• Shock séptico origen biliar – resuelto

• Derrame pleural resuelto

Plan y manejo

• Medidas generales

• Monitoreo signos vitales

• Cuidados de vías y drenajes

• Cuidados de enfermería

• Cabecera elevada 30º

• Cambios de posición cada 2 h

• Control de glicemias cada 4 horas

• Control de gasometría según necesida-

des del paciente

• Terapia física

• Terapia respiratoria

– Oxigeno por cánula nasal a 4lt/min.

– Fisioterapia pulmonar

– Drenaje postural

• Nutrición

– Enteral liquida 200ml 2 frascos cada

8 horas

– Dieta líquida hiperproteica hipograsa

por sonda nasogástrica.

– Prosoy

• Medicación

1. Solución salina 0.9 % 1000 cc + 2 am-

polla de cloruro de potasio + 1 ampolla

de Sulfato de magnesio + 1 ampolla de

complejo B intravenoso pasar a ﬂujo de

42 ml/h

2. Sol salina 100 cc + 300mg Tramadol in-

travenoso a 5ml/h

3. Quetiapina 25 miligramos cada 12 horas

4. Enoxaparina 40 miligramos subcutáneo

cada día

5. Meropenem 2 gramos intravenoso cada

8 horas

6. Colistin 300mg primera dosis, manteni-

miento 100 miligramos intravenoso cada

8 horas

7. Fluconazol 200 mg Intravenoso cada 12

horas

Pronostico del paciente al momento del

traslado: Reservado.

APACHE II SCORE 11 puntos con mortali-

dad del 12.9% y 7% posoperatorio.

SOFA SCORE 1 punto < 10% mortalidad.

Conclusión

El presente caso sobre necrosis pancreática

se presenta como una complicación de la

pancreatitis aguda asociado a coledocolitia-

sis posquirúrgica, por lo cual el cuadro clí-

nico comenzó siendo una colangitis aguda

con la triada clásica de Charcot: ictericia,

ﬁebre y dolor abdominal, y con evidencia en

imágenes se comprobó la localización del

cálculo en conducto biliar común para pos-

teriormente realizar extracción del cálculo

biliar. pero aun con un tratamiento oportuno

con CPRE y colecistectomía existe un leve

porcentaje en desarrollar Pancreatitis ne-

crotizantes posquirúrgico, lo que conllevo al

paciente a ingresar a Unidad de Cuidados

Intensivos y a realizarse varias re interven-

PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE CON SHOCK SÉPTICO SECUNDARIA A COLANGIOPANCREATOGRA-

FÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE). PRESENTACIÓN DE CASO

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RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)

ciones quirúrgicas que lograron complicar el

cuadro y llegar incluso a necrosis pancreá-

tica con Shock séptico y fallo multiorgánico.

Aun cuando se tiene bajo porcentaje etioló-

gico de recurrencia alrededor del 5-10%.

La paciente si se le realizo previo al CPRE

una CPRM, y aun así desarrollo PA necro-

sante, la incidencia de pancreatitis grave

previo CPRM está en torno al 0,5%.

Las pancreatitis pos CPRE están relaciona-

das a mayor mortalidad por complicaciones

y las manifestaciones extrapancreáticas

que aparecen posteriormente en el curso

de una pancreatitis aguda grave como in-

suﬁciencia renal o respiratoria, hipotensión

están mediadas por citosinas inﬂamatorias.

Todos los pacientes con pancreatitis aguda

complicada aumentan su estancia hospita-

laria, generando con ello mayor costo y ma-

yor mortalidad por complicaciones, como

en este caso clínico por reinfecciones aso-

ciadas a su estancia prolongada en UCI.

En general los pacientes que presenten ne-

crosis pancreáticas, el mejor tratamiento es el

conservador, tratamiento clínico y farmacoló-

gico en base a hidratación, analgésicos y an-

tibióticos solo cuando se evidencie un com-

ponente infeccioso de la necrosis pancreática

que altere la hemodinámica del paciente.

Dentro de los factores de riesgos presentes

en este análisis de caso, encontramos la

etiología biliar, la cual causó obstrucción del

conducto colédoco produciendo inﬂamación

de glándula pancreática que pese a resolu-

ción quirúrgica con CEPRE y colecistectomía

progreso a Necrosis de cabeza del páncreas

con múltiples colecciones y a desarrollar

Shock séptico de foco Abdominal por colec-

ciones infectadas intrabdominal, lo que llevo

a nuestro paciente a presentar falla multior-

gánica afectando su hemodinámica, su sis-

tema respiratorio, hematológico y hepático, a

su vez prolongo su estancia hospitalaria que

trajo como repercusión la sobre infección

bacteriana con patógenos oportunistas una

vez resuelto el cuadro clínico inicial.

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PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE CON SHOCK SÉPTICO SECUNDARIA A COLANGIOPANCREATOGRA-

FÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE). PRESENTACIÓN DE CASO

CITAR ESTE ARTICULO:

Bayas Villagómez, K. M., Capa Bohórquez, P. H., Mendoza Aguilar, C. M.,

& Pico Segarra, S. N. (2023). Pancreatitis aguda necrosante con shock sép-

tico secundaria a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

Presentación de caso. RECIAMUC, 7(1), 504-521. https://doi.org/10.26820/

reciamuc/7.(1).enero.2023.504-521