DOI: 10.26820/reciamuc/7.(4).oct.2023.105-112
URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1241
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 105-112
Cirugía micrográca de Mohs en carcinomas cutáneos
Mohs micrographic surgery in cutaneous carcinomas
Cirurgia micrográfica de Mohs em carcinomas cutâneos
Deysi Milena Bastidas Torres
1
; Michaell Dahyann Robalino Aldaz
2
; Gema Liseth Barcia Cevallos
3
;
Cindy Gabriela Moreira Gómez
4
RECIBIDO: 11/02/2023 ACEPTADO: 22/05/2023 PUBLICADO: 28/10/2023
1. Médica Dermatóloga; Investigadora Independiente;Quito, Ecuador; deysimilenabastidas@gmail.com; https://or-
cid.org/0000-0002-9883-6724
2. Magíster en Seguridad y Salud Ocupacional Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; micha_robali-
no@hotmail.com; https://orcid.org/0009-0003-7483-8463
3. Médica Cirujana; Investigadora Independiente; Portoviejo, Ecuador; gemyliss1996@hotmail.com; https://orcid.
org/0009-0002-7030-1872
4. Médica Cirujana; Investigadora Independiente;Portoviejo, Ecuador; gabrielamoreira.m21@gmail.com; https://or-
cid.org/0009-0006-5650-789X
CORRESPONDENCIA
Deysi Milena Bastidas Torres
deysimilenabastidas@gmail.com
Quito, Ecuador
© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2023
RESUMEN
La cirugía micrográfica de Mohs (CMM) es una técnica quirúrgica que consiste en la extirpación de los cánceres cutá-
neos, como el carcinoma basocelular (CBC) y espinocelular (CEC), con la ventaja del examen histológico del 100% de los
márgenes quirúrgicos, logrando así la tasa de curación más alta con la máxima preservación de tejido sano circundante.
La presente investigación se enmarca dentro de una metodología de tipo bibliográfica documental. Ya que es un proceso
sistematizado de recolección, selección, evaluación y análisis de la información, que se ha obtenido mediante medios
electrónicos en diferentes repositorios y buscadores tales como Google Académico, Science Direct, Pubmed, entre otros,
empleando para ellos los diferentes operadores booleanos y que servirán de fuente documental, para el tema antes
planteado. La microcirugía de Mohs debe ser realizada por un especialista altamente capacitado, y con especialidad
en cirugía plástica reconstructiva, oncología quirúrgica, dermatológica, ya que es una técnica quirúrgica que requiere la
segmentación de tipo patológica de tejidos que incluyen la neoplasia, con precisión y pericia.
Palabras clave: Carcinoma, Mohs, Extirpación, Resección, Melanoma.
ABSTRACT
Mohs micrographic surgery (MSC) is a surgical technique that consists of the removal of skin cancers, such as basal cell
carcinoma (BCC) and squamous cell carcinoma (SCC), with the advantage of histological examination of 100% of the surgi-
cal margins, achieving thus the highest healing rate with maximum preservation of surrounding healthy tissue. This research
is framed within a documentary bibliographic methodology. Since it is a systematized process of collection, selection, eval-
uation and analysis of information, which has been obtained through electronic means in different repositories and search
engines such as Google Academic, Science Direct, Pubmed, among others, using the different Boolean operators for them.
And that will serve as a documentary source for the topic raised above. Mohs microsurgery must be performed by a highly
trained specialist, with a specialty in reconstructive plastic surgery, surgical oncology, and dermatology, since it is a surgical
technique that requires the pathological segmentation of tissues that include the neoplasia, with precision and skill.
Keywords: Carcinoma, Mohs, Excision, Resection, Melanoma.
RESUMO
A cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) é uma técnica cirúrgica que consiste na remoção de cancros da pele, tais como
o carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (CEC), com a vantagem de exame histológico de 100% das
margens cirúrgicas, conseguindo assim a maior taxa de cicatrização com a máxima preservação do tecido saudável
circundante. Esta investigação enquadra-se numa metodologia bibliográfica documental. Uma vez que se trata de um
processo sistematizado de recolha, seleção, avaliação e análise de informação, que foi obtida através de meios electróni-
cos em diferentes repositórios e motores de busca como o Google Académico, Science Direct, Pubmed, entre outros,
utilizando os diferentes operadores booleanos para os mesmos. E que servirá como fonte documental para o tema levan-
tado acima. A microcirurgia de Mohs deve ser realizada por um especialista altamente capacitado, com especialidade em
cirurgia plástica reconstrutiva, oncologia cirúrgica e dermatologia, pois é uma técnica cirúrgica que exige a segmentação
patológica dos tecidos que incluem a neoplasia, com precisão e habilidade.
Palavras-chave: Carcinoma, Mohs, Excisão, Ressecção, Melanoma.
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RECIMAUC VOL. 7 Nº 4 (2023)
Introducción
La cirugía micrográfica de Mohs (CMM) es
una técnica quirúrgica que consiste en la ex-
tirpación de los cánceres cutáneos, como el
carcinoma basocelular (CBC) y espinocelu-
lar (CEC), con la ventaja del examen histoló-
gico del 100% de los márgenes quirúrgicos,
logrando así la tasa de curación más alta
con la máxima preservación de tejido sano
circundante (Olivares et al., 2023).
El carcinoma basocelular es el tumor ma-
ligno más frecuente, 80% de los tumores
cutáneos no melanoma con una incidencia
anual de 2 millones de casos La CMM cons-
tituye el tratamiento de elección del carci-
noma basocelular de alto riesgo (Paterna &
Giménez, 2021).
El tratamiento del cáncer cutáneo incluye:
electrodesecación–curetaje, crioterapia,
escisión quirúrgica, cirugía micrográfica de
Mohs, radioterapia, terapia fotodinámica,
inmunoterapia y quimioterapia. Indepen-
diente de modalidad terapéutica seleccio-
nada, el objetivo común es proporcionar un
tratamiento con las mayores posibilidades
de curación, buenos resultados funcionales
y cosméticos, mínima morbilidad y alta cali-
dad costo-efectiva (Faizal, 2008).
CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS EN CARCINOMAS CUTÁNEOS
Figura 1. Paciente con carcinoma baso-
celular patrón mixto infiltrante y nodular.
Localización en área de alto riesgo
Fuente: (Faizal, 2008).
Algunos autores proponen la técnica de
cirugía micrográfica de Mohs para el trata-
miento de melanoma in situ facial, aunque
no hay unanimidad al respecto de esta in-
dicación. Con la técnica de Mohs, inicial¬-
mente, se elimina la totalidad del tumor vi-
sible mediante curetaje superficial; a partir
de ahí se comienza con la primera fase con
un margen de 2 mm que se extiende en su-
perficie y en profundidad, en forma de plato
hondo para ser seccionado en fragmentos y
mapeado (Arciniegas et al., 2021).
Se definen tres zonas de riesgo en el cuer-
po: la zona H de alto riesgo, la zona M de
mediano riesgo y la zona L de bajo riesgo.
La zona H incluye el área de la “máscara de
la cara” (parte central de la cara, párpados
[incluyendo canto interno/externo], cejas,
nariz, labios [porciones cutánea/mucosa/
bermellón], maxilar inferior, oreja y periau-
ricular, genitales, zonas perineal, zona pe-
rianal, manos, pies, pezones y areola). La
zona M incluye mejillas, frente, cuero cabe-
lludo, cuello y zona pretibial. La zona L com-
prende tronco y extremidades (excluyendo
la zona pretibial, manos y pies). Existen tres
medidas de corte, 6 mm, 10 mm y 20 mm.
Los tumores de alto riesgo son aquellos que
se localizan en la zona H 6 mm, en la zona
M 10 mm y en la zona L 20 mm. Recien-
temente, una actualización de las guías de
la National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) considera que un carcinoma loca-
lizado en la zona H ya es de alto riesgo, sin
importar el tamaño (Magliano et al., 2018).
Metodología
La presente investigación se enmarca den-
tro de una metodología de tipo bibliográfica
documental. Ya que es un proceso sistemati-
zado de recolección, selección, evaluación y
análisis de la información, que se ha obtenido
mediante medios electrónicos en diferentes
repositorios y buscadores tales como Google
Académico, Science Direct, Pubmed, entre
otros, empleando para ellos los diferentes
operadores booleanos y que servirán de fuen-
te documental, para el tema antes planteado.
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RECIMAUC VOL. 7 Nº 4 (2023)
Resultados
Cáncer de piel
El cáncer de piel al igual que otros tumo-
res malignos, se produce por un crecimien-
to incontrolado de células anómalas de la
piel. Entre los factores que contribuyen a su
desarrollo, la exposición excesiva a la luz
ultravioleta es el más importante, aunque
también intervienen factores genéticos u
otros como la inmunosupresión. El cáncer
cutáneo no melanoma está aumentando en
los últimos años, se localiza con mayor fre-
cuencia en la cara y su tratamiento de elec-
ción es quirúrgico. Es importante obtener
bordes libres y preservar la mayor cantidad
de tejido sano para evitar trastornos funcio-
nales y estéticos innecesarios.
Tumores malignos cutáneos
Los tumores cutáneos malignos poco fre-
cuentes se definen como aquéllos con in-
cidencia entre 1 y 10 por un millón de habi-
tantes por año. Son un grupo de tumores,
a menudo con biología agresiva y clínica-
mente muy heterogéneos. El conocimiento
sobre ellos es limitado debido a su frecuen-
cia y difícil diagnóstico; es así que re-
presentan un gran desafío para el clínico y
su tratamiento (Mengotti, 2023).
Tipos de tumores cutáneos malignos
• El carcinoma sebáceo es un adeno-
carcinoma con diferenciación sebácea,
un tumor maligno poco frecuente de las
glándulas sebáceas que se encuen-
tran en gran número en la región ocular.
Aparece principalmente en la región
periorbitaria (carcinoma sebáceo ocular),
pero puede hacerlo en cualquier parte de
la cabeza o el cuello (carcinoma se-
báceo extraocular). Es potencialmente
agresivo con tendencia a la recurrencia
local y metástasis a distancia.
• El dermatofibrosarcoma protuberans es
un sarcoma dérmico que surge del fibro-
blasto/miofibroblasto. Es un tumor ma-
ligno primario poco frecuente, de lento
crecimiento, pero localmente agresivo,
de malignidad intermedia. Invade de
forma local al subcutáneo profundo, la
fascia, el músculo, el periostio o el hueso
subyacentes. Rara vez causa metásta-
sis, pero tiene alta tasa de recurrencia.
• El leiomiosarcoma es una neoplasia ma-
ligna del músculo liso, infrecuente. Se
clasifica en dos subtipos histológicos:
dérmico, que se origina en los músculos
lisos erectores del pelo o en los múscu-
los lisos genitales de la dermis; y subcu-
táneo, que se origina en el músculo liso
vascular en la hipodermis. El leiomiosar-
coma dérmico puede recidivar pero
tiene un pronóstico más favorable que
el subcutáneo.
• El fibroxantoma atípico es un tumor fi-
brohistiocítico de células fusiformes,
poco común con tasa de recurrencia
local baja y bajo potencial metastásico.
Su clasificación es un tema de de-bate,
en la última clasificación de tumores de
tejidos blandos y huesos de la OMS, se
contempla como un tumor dérmico be-
nigno de linaje dudoso y se separa de
tumores sarcomatosos (Mengotti, 2023).
Diagnostico
Se recomienda un examen completo de la
piel, así como una anamnesis en busca de
los diferentes factores de riesgo. El estudio
dermatoscópico permite aumentar la sen-
sibilidad en la detección de estas lesiones,
ya que posibilita diferenciar características
no visibles a simple vista, como la falta de
una red pigmentada o la presencia de vas-
cularización arborizantes, nidos ovoideos
azulados o ulceración).La biopsia será obli-
gatoria en aquellas lesiones ambiguas, en
las de gran tamaño y en las localizadas en
zonas de alto riesgo. La biopsia es el patrón
oro para el diagnóstico y permite conocer la
variedad histológica, la extensión y los fac-
tores de riesgo de recurrencia, característi-
cas fundamentales para tomar una decisión
terapéutica apropiada. En muchos casos
funciona como tratamiento definitivo, sobre
BASTIDAS TORRES, D. M., ROBALINO ALDAZ, M. D., BARCIA CEVALLOS, G. L., & MOREIRA GÓMEZ, C. G.
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RECIMAUC VOL. 7 Nº 4 (2023)
todo cuando el diagnóstico está claro y no
se observan datos de riesgo de recurrencia.
Esta biopsia debe incluir tejido celular sub-
cutáneo, por lo que no se recomiendan las
biopsias por afeitado o curetaje. En el caso
de sospecha de enfermedad extensa, ya
sea perineural, ósea o afectación de planos
profundos, se requerirán estudios de imagen
de las áreas de interés, según sea local, re-
gional o metastásica (Pérez et al., 2021).
Método de Mohs
Este método es ideal para evaluar todos
los márgenes quirúrgicos de corte, con el
cual los dermatólogos se han familiarizado
más que los patólogos generales, en razón
a que no se han introducido estas técnicas
en los programas de residencia. Con esta
técnica, tanto los márgenes laterales como
los profundos de cada segmento quirúrgi-
co son evaluados en una sección de corte
patológico. El tejido a evaluar con este mé-
todo debe haber sido cortado por el ciru-
jano, inclinando el bisturí aproximadamen-
te en el plano cutáneo, de tal forma que la
epidermis permanezca sobre el mismo ni-
vel del tejido subcutáneo para ser cortado
horizontalmente con el micrótomo. Los cor-
tes que son examinados antes de cortarlos
y teñirlos para el examen histológico, son
seccionados en subunidades con el fin de
crear segmentos o secciones de apropia-
do tamaño para ser montadas en las bases
de congelación del críostato y las láminas
histológicas. De esta forma, se constituyen
segmentos horizontales en donde los már-
genes laterales y profundos se encuentran
en el mismo plano. Estas consideraciones
son críticas en la producción de un espéci-
men microscópico con márgenes comple-
tos de corte. El grado de esas dificultades
e impedimentos depende del conocimiento
y experiencia de los técnicos involucrados
en el equipo de patología. Muy a pesar de
estas limitaciones, el método de sección
de Mohs alcanza tasas de curación entre
el 95% y 99%, superando ampliamente las
tasas de curación ofrecidas por otras técni-
cas (Faizal Geagea, 2015).
La base fundamental de la CMM es el exa-
men histopatológico del tejido, para ello se
emplean diferentes tinciones: azul de tolui-
dina (AT) y/o hematoxilina y eosina (HyE).
La elección de la tinción ha sido un punto
de controversia. Muchos cirujanos de Mohs
fueron entrenados con la tinción AT, donde
se puede observar con claridad la presencia
de mastocitos y mucopolisacáridos. Luego,
un mayor número de cirujanos comenza-
ron a utilizar exclusivamente la HyE. No se
sabe con exactitud qué motivó el cambio
de tinción. Algunos autores afirman que el
AT es inferior que la HyE con respecto a la
visualización del tumor, mientras que otros
estudios destacan que el uso de AT revela
signos que ayudan a detectar la presencia
tumoral que con la HyE hubieran sido imper-
ceptibles. Actualmente la tinción con HyE es
la más utilizada tanto para CMM como para
dermatología general. Sin embargo, en algu-
nos estudios se observó que utilizar ambas
tinciones podría tener ventajas sobre el uso
de una técnica sola (Lutz et al., 2022).
Técnica de la cirugía de Mohs
A. Procedimientos relacionados con el
acto quirúrgico propiamente dicho.
1. En primer lugar, se anestesia la zona
con un anestésico local combinado
con epinefrina si es posible, para fa-
vorecer la vasoconstricción y limitar
el sangrado. Es aconsejable la anes-
tesia tumescente.
2. Se extirpa la lesión clínicamente visi-
ble con un bisturí o una cureta para su
procesamiento posterior en parafina.
3. El primer pase consiste en extirpar
un rodete alrededor del defecto crea-
do al eliminar la zona visible del tu-
mor. Este rodete es de unos 2-3 mm
e incluye todos los bordes y el fondo
sin soluciones de continuidad. La es-
cisión se realiza con un corte a 45°
para favorecer el aplanamiento de la
pieza quirúrgica. Para permitir una
orientación precisa, se realiza el mar-
CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS EN CARCINOMAS CUTÁNEOS
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RECIMAUC VOL. 7 Nº 4 (2023)
caje en las áreas correspondientes
del borde del defecto y el borde de
la pieza quirúrgica (en general como
las agujas de un reloj).
4. Si persiste la afectación tumoral en el
estudio microscópico, se realizan pa-
ses sucesivos solo de las zonas iden-
tificadas mediante el marcaje previo
para ser estudiadas de nuevo. El pro-
cedimiento continúa hasta conseguir
que los márgenes estén libres de in-
filtración tumoral (Hormigos Martín,
2020).
B. Procedimientos relacionados con el
procesamiento de la muestra:
1. Tras completar el primer pase, el teji-
do ya orientado con formato horario y
manteniendo una orientación sincróni-
ca con el paciente, se marca en las zo-
nas horarias con un código de colores
que nos permite la localización preci-
sa de los posibles restos tumorales.
2. La muestra, en fresco, se congela y
se realizan secciones horizontales
con un micrótomo.
3. Las secciones se tiñen con hema-
toxilina y eosina y posteriormente el
patólogo realiza el estudio microscó-
pico (Hormigos Martín, 2020).
Principales indicaciones
1. Características del tumor
• Márgenes clínicos mal definidos.
• Tamaño mayor de 6 mm en zona H o
10 mm en zona M (riesgo intermedio).
• Subtipo histológico agresivo: CBC in-
filtrativo, morfeiforme, micronodular,
basoescamoso. CE pobremente dife-
renciado, CE de alto riesgo.
• Invasión perineural o linfovascular.
• Tumores persistentes o recidivados
(Hormigos Martín, 2020).
2. Localizaciones anatómicas
• Localización en zonas de alto riesgo
de recidiva (zona H de la cara).
• Tumores próximos a planos de fusión
embrionarios.
• Tumores que asientan en heridas cró-
nicas, zonas de radioterapia o cica-
trices.
• Localizaciones es que es muy impor-
tante conservar la función y ahorrar
tejido como las manos, los pies o los
genitales.
• Características del paciente.
• Pacientes inmunodeprimidos.
• Síndromes de predisposición genéti-
ca al cáncer cutáneo como el síndro-
me de Gorlin o el Xeroderma Pigmen-
toso (Hormigos Martín, 2020).
Contraindicaciones de la cirugía de Mohs
1. Tumores irresecables, especialmente
con diseminación regional o a distancia,
que hacen que la cirugía no sea un tra-
tamiento curativo.
2. Tumores de gran tamaño o con presen-
cia de invasión ósea puede ser un moti-
vo de exclusión quirúrgica (estos últimos
por ser difícil orientar la pieza).
3. Los tumores localizados en áreas de
bajo riesgo que permiten un tratamien-
to con cirugía convencional que es más
coste-efectiva.
4. Los tumores que presentan un crecimien-
to no contiguo: pueden crear problemas
con los márgenes (resultados falsos ne-
gativos), esto es también puede ocurrir
en tumores ya extirpados y recidivados
y en zonas de cicatrices previas.
5. Tumores que no pueden identificarse
bien histológicamente, especialmen-
te en secciones congeladas (posible
slow-Mohs).
BASTIDAS TORRES, D. M., ROBALINO ALDAZ, M. D., BARCIA CEVALLOS, G. L., & MOREIRA GÓMEZ, C. G.
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RECIMAUC VOL. 7 Nº 4 (2023)
6. Pacientes con comorbilidades que con-
traindiquen una intervención quirúrgica
de larga duración.
7. Pacientes con trastornos de la coagu-
lación, trastornos cardiovasculares o
alergia a anestésicos locales, deben ser
evaluados individualmente (Hormigos
Martín, 2020).
Limitaciones de la cirugía de Mohs
Algunos de los desafíos y limitaciones aso-
ciados con CMM para pacientes de alto
riesgo con cáncer de piel no melanoma han
sido identificados en estudios a nivel mun-
dial; entre los más estudiados están:
1. La posibilidad de no lograr una limpieza
completa de la margen, especialmente
cuando hay invasión de estructuras sub-
yacentes profundas como el hueso.
2. La interpretación de los portaobjetos de
CMM puede resultar difícil en pacientes
con leucemia linfocítica crónica, por lo
que la revisión de un patólogo debe ser
considerada en caso de incertidumbre.
3. El aumento de las discrepancias en las
interpretaciones histopatológicas repre-
senta un reto tanto para los procesos de
acreditación de los programas de forma-
ción, como de las instituciones donde se
desea realizar el procedimiento.
4. La brecha de cono- cimiento persistente
en el ámbito médico con respecto al trata-
miento óptimo para cada tipo de cáncer de
piel, lo que limita la escogencia adecuada
de la técnica quirúrgica. Finalmente.
5. Los escasos estudios de costo-efectividad
de la técnica ha debilitado su implemen-
tación dentro de los sistemas de asegura-
miento, limitando el acceso a personas de
bajos recursos socioeconómicos.
Puntos en consenso:
1. Los opioides no deben recetarse de for-
ma rutinaria a todos los pacientes que
se someten a CMM.
2. Al proporcionar una receta de opioides,
los proveedores deberían considerar
limitar el número de comprimidos a 15
píldoras, sin recargas.
3. Factores que no justifican el uso rutinario
de opioides:
Cuatro o más etapas de Mohs requeridas
para lograr márgenes limpias.
a. Defectos profundos que no se extienden
al hueso.
b. Defectos a los que se les permite curar
por segunda intención o reconstrucción
con reparaciones lineales, colgajos # 10
cm2, injertos # 20 cm2.
c. Pacientes con alta tolerancia al dolor
descrita por ellos mismos y aquellos sin
dolor severo con previo CMM.
d. El paciente vive lejos de la clínica o la
farmacia.
e. Edad o sexo del paciente.
Conclusión
La microcirugía de Mohs debe ser realizada
por un especialista altamente capacitado,
y con especialidad en cirugía plástica re-
constructiva, oncología quirúrgica, derma-
tológica, ya que es una técnica quirúrgica
que requiere la segmentación de tipo pa-
tológica de tejidos que incluyen la neopla-
sia, con precisión y pericia, ya que el cor-
te debe realizarse con un bisturí que debe
estar inclinado 45 grados, el procedimien-
to se repite las veces que sean necesarias
hasta que los segmentos fraccionados no
muestren signos de neoplasia, este proce-
dimiento se realiza como ya se ha comen-
tado previamente en cáncer de piel no me-
lanoma (CPNM), ya sea cáncer de células
basales (CCB) o cáncer de células escamo-
sas (CCE), la efectividad de la cirugía en la
bibliografía estudiada es alta a 5 años por
su capacidad de extirpación total del tumor,
como todo procedimiento tiene sus limita-
ciones y desventajas, asociados a la pato-
logía que presente la neoplasia.
CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS EN CARCINOMAS CUTÁNEOS
112
RECIMAUC VOL. 7 Nº 4 (2023)
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CITAR ESTE ARTICULO:
Bastidas Torres, D. M., Robalino Aldaz, M. D., Barcia Cevallos, G. L., &
Moreira Gómez, C. G. (2023). Cirugía micrográfica de Mohs en carcino-
mas cutáneos. RECIAMUC, 7(4), 105-112. https://doi.org/10.26820/recia-
muc/7.(4).oct.2023.105-112
BASTIDAS TORRES, D. M., ROBALINO ALDAZ, M. D., BARCIA CEVALLOS, G. L., & MOREIRA GÓMEZ, C. G.