DOI: 10.26820/reciamuc/8.(1).ene.2024.966-975

URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/1348

EDITORIAL: Saberes del Conocimiento

REVISTA: RECIAMUC

ISSN: 2588-0748

TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión

CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas

PAGINAS: 966-975

Cirugía reconstructiva: cáncer de piel, tejidos blandos,

complicaciones y tratamiento

Reconstructive surgery: skin cancer, soft tissues, complications,

and treatment

Cirurgia reconstrutiva: cancro da pele, tecidos moles, complicações

e tratamento

Bryan Roberto Gómez Briones1; María José Bailón Rivas2; Josselyn Victoria Loor Garcia3;

Idris Adrian Bailon Ojeda4

RECIBIDO: 25/03/2024 ACEPTADO: 05/04/2024 PUBLICADO: 27/05/2024

1. Médico Cirujano; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; bryan_gb1997@hotmail.com; https://orcid.

org/0009-0008-2324-8275

2. Médica Cirujana; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador; majito_bailon@hotmail.com; https://orcid.

org/0009-0007-0797-9820

3. Médica Cirujana; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador; victorialoor13@hotmail.com; https://orcid.

org/0000-0002-1044-7880

4. Médico Cirujano;Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador;idrisbailon7@gmail.com; https://orcid.org/0009-

0004-1618-4657

CORRESPONDENCIA

Bryan Roberto Gómez Briones

bryan_gb1997@hotmail.com

Guayaquil, Ecuador

RESUMEN

La cirugía reconstructiva para el tratamiento del cáncer de piel es esencial para abordar tanto la eliminación del tumor como la restauración

estética y funcional del área afectada. Esta intervención implica el uso de diversas técnicas de colgajos, que son segmentos de tejido tras-

ladados para cubrir los defectos resultantes de la resección tumoral. Se llevo a cabo una metodología de revisión bibliográﬁca, para lo cual

se realizó una búsqueda exhaustiva de artículos cientíﬁcos publicados en bases de datos como PubMed, Scopus y Google Scholar. Se utili-

zaron términos clave como "cirugía reconstructiva", "cáncer de piel", "tejidos blandos", "complicaciones" y "tratamiento". A pesar de su efecti-

vidad, los colgajos pueden presentar complicaciones como infecciones, necrosis, hematomas, seromas y dehiscencia de la herida. El éxito

de estas cirugías depende en gran medida de la elección adecuada del tipo de colgajo, ya sea local, regional o libre, considerando factores

como la ubicación y el tamaño del defecto, así como la salud general del paciente. Los colgajos locales son comúnmente utilizados en la

reconstrucción facial debido a su capacidad para proporcionar una cobertura adecuada con buenos resultados estéticos y funcionales.

Palabras clave: Colgajo, Reconstructiva, Cáncer, Piel, Complicaciones.

ABSTRACT

Reconstructive surgery for the treatment of skin cancer is essential for addressing both the removal of the tumor and the aesthetic and func-

tional restoration of the affected area. This intervention involves the use of various ﬂap techniques, which are segments of tissue moved to

cover defects resulting from tumor resection. A comprehensive literature review methodology was conducted, involving an exhaustive search

of scientiﬁc articles published in databases such as PubMed, Scopus, and Google Scholar. Keywords used included "reconstructive surgery,"

"skin cancer," "soft tissues," "complications," and "treatment." Despite their effectiveness, ﬂaps can present complications such as infections,

necrosis, hematomas, seromas, and wound dehiscence. The success of these surgeries largely depends on the appropriate choice of ﬂap

type—whether local, regional, or free—considering factors such as the defect's location and size, as well as the patient's overall health. Local

ﬂaps are commonly used in facial reconstruction due to their ability to provide adequate coverage with good aesthetic and functional results.

Keywords: Flap, Reconstructive, Cancer, Skin, Complications.

RESUMO

A cirurgia reconstrutiva para o tratamento do cancro da pele é essencial para resolver tanto a remoção do tumor como a restauração

estética e funcional da área afetada. Esta intervenção envolve a utilização de várias técnicas de retalhos, que são segmentos de tecido

deslocados para cobrir defeitos resultantes da ressecção tumoral. Foi realizada uma metodologia de revisão exaustiva da literatura, com

pesquisa exaustiva de artigos cientíﬁcos publicados em bases de dados como PubMed, Scopus e Google Scholar. As palavras-chave

utilizadas incluíram "cirurgia reconstrutiva", "cancro da pele", "tecidos moles", "complicações" e "tratamento". Apesar da sua eﬁcácia, os

retalhos podem apresentar complicações como infecções, necrose, hematomas, seromas e deiscência da ferida. O sucesso destas

cirurgias depende em grande parte da escolha adequada do tipo de retalho - se local, regional ou livre - tendo em conta factores como

a localização e o tamanho do defeito, bem como o estado de saúde geral do doente. Os retalhos locais são comumente utilizados na

reconstrução facial devido à sua capacidade de fornecer cobertura adequada com bons resultados estéticos e funcionais.

Palavras-chave: Retalho, Reconstrutivo, Cancro, Pele, Complicações.

968 RECIAmUC VOL. 8 Nº 1 (2024)

Introducción

El cáncer de piel se deﬁne como el creci-

miento sin control de células anómalas de

la piel provocado por la acumulación de al-

teraciones genéticas a repetición. El cáncer

de piel puede originarse de diferentes cé-

lulas; se divide en melanoma, originado de

los melanocitos y el no melanoma, originado

de las células derivadas de la epidermis, en

el cual se encuentran el carcinoma basoce-

lular (CBC) y el epidermoide (CE) (1).

GÓMEZ BRIONES, B. R., BAILÓN RIVAS, M. J., LOOR GARCIA, J. V., & BAILON OJEDA, I. A.

El cáncer de piel no melanoma (CPNM) re-

presenta el 95% de las neoplasias malignos

de la piel y está conformado principalmente

por 2 variedades histológicas de neoplasias

queratinocíticas: el carcinoma basocelular

(CBC) y el carcinoma espinocelular (CEC).

También comprende a neoplasias raras de

la piel como los linfomas cutáneos, carcino-

ma de células de Merkel, sarcoma de Kapo-

si, angiosarcomas, enfermedad de Paget e

histiocistomas malignos (2).

Figura 1. Capas de la piel

Fuente: Medina Ramírez et al (3).

A nivel mundial la incidencia de cáncer de

piel ha incrementado en las últimas déca-

das, con un diagnóstico anual de dos a tres

millones de casos de cáncer no melanocíti-

co y más de 130.000 de melanoma. Uno de

cada tres cánceres diagnosticados es de

piel. A pesar de programas de prevención,

el cáncer de piel continúa siendo la neo-

plasia maligna que más costos sanitarios

genera producto de su atención médica en

países de Europa, Estados Unidos de Nor-

teamérica (EUA) y Australia (4). El país con

mayores índices de cáncer de la piel en el

mundo es Australia, debido a que la mayo-

ría de su población es de origen europeo,

viven en bajas latitudes con una exposición

intensa al sol, teniendo una incidencia de

823 casos de cáncer por cada 100 000 ha-

bitantes (5).

Para los carcinomas cutáneos existe una

serie de factores etiológicos cuya importan-

cia es evidente, entre ellos están: tener co-

lor de piel blanca con poca capacidad de

bronceado, la exposición al sol, presencia

de nevos basocelulares y carcinógenos in-

dustriales (5). Es una enfermedad de origen

multifactorial, por eso su desarrollo depende

de diferentes factores como ambientales y

constitucionales. Los factores constituciona-

les son aquellos que están relacionados con

el genotipo y fenotipo de una persona, por

ejemplo, historia familiar, tipo de piel, color

del cabello, entre otros. Los factores ambien-

tales son componentes químicos o físicos

que afectan a los organismos vivos. El factor

ambiental de mayor importancia para el de-

sarrollo de esta enfermedad es la exposición

a rayos UV (RUV), ya sea provenientes del

sol o de cámaras de bronceado (6).

969

RECIamUC VOL. 8 Nº 1 (2024)

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA: CÁNCER DE PIEL, TEJIDOS BLANDOS, COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO

Metodología

Se llevo a cabo una metodología de revisión

bibliográﬁca, para lo cual se realizó una bús-

queda exhaustiva de artículos cientíﬁcos pu-

blicados en bases de datos como PubMed,

Scopus y Google Scholar. Se utilizaron térmi-

nos clave como "cirugía reconstructiva", "cán-

cer de piel", "tejidos blandos", "complicacio-

nes" y "tratamiento". Se incluyeron estudios

clínicos, revisiones sistemáticas y metaaná-

lisis que abordaron tanto los procedimientos

quirúrgicos como las complicaciones posto-

peratorias y los resultados del tratamiento.

Posteriormente, se realizó un análisis crítico

de los resultados para sintetizar las principa-

les conclusiones en el campo de la cirugía

reconstructiva oncológica.

Resultados

Diagnóstico

Para diagnosticar el cáncer de piel, la his-

topatología continúa siendo la regla de oro

para el dermatólogo. La dermatoscopia,

técnica sencilla que mejora el diagnóstico

clínico de las lesiones cutáneas, se ha con-

vertido en una herramienta imprescindible

en la consulta del dermatólogo, pudiendo

determinar la conducta a seguir y evitando

la realización de biopsias y tratamientos

quirúrgicos innecesarios, de ahí su rele-

vancia (7).

Tabla 1. Principales Lesiones malignas en piel

Fuente: Medina Ramírez et al (3).

Factores de riesgo

Figura 2. Ejemplos de imágenes lunares de clase maligna

Fuente: Jaime-Calva et al (8).

970 RECIAmUC VOL. 8 Nº 1 (2024)

Factores Endógenos (factores internos

del individuo):

• Edad: A mayor edad más riesgo de cán-

cer de piel, probablemente por la expo-

sición solar acumulada. Alrededor de la

mitad de los melanomas ocurren en per-

sonas mayores de 50 años. Sin embar-

go, las personas más jóvenes pueden

presentar melanoma y cáncer de piel no

melanoma también (9).

• Sexo: En comparación con las mujeres,

los hombres tienen el doble de probabili-

dades de padecer de cáncer de células

basales y el triple de probabilidades de

contraer cáncer de piel de células es-

camosas. Se cree que esto se debe a

una alta exposición al sol sin protección

adecuada. Los hombres también tienen

una tasa mayor de melanoma que las

mujeres (9).

• Antecedentes personales: Cualquier

persona que haya tenido cáncer de piel

tiene una probabilidad mucho más alta

de contraer otro cáncer de piel, sea de

tipo melanoma o no melanoma (9).

• Antecedentes familiares: Alrededor del

10% de las personas que tienen mela-

noma tienen un familiar cercano (madre,

padre, hermano, hermana o hijo) con la

enfermedad (9).

• Raza: El riesgo de contraer cáncer de

piel es mucho mayor en las personas de

raza blanca que en las personas de raza

negra. Los hispanos tienen un riesgo me-

nor. Esto se debe al efecto protector de

la melanina (el pigmento de la piel). Las

personas de piel blanca que se quema o

se llena de pecas con facilidad, pelo ro-

jizo o rubio y ojos azules o verdes, tienen

un riesgo especialmente alto de presen-

tar cáncer de piel no melanoma y mela-

noma. El albinismo es una ausencia con-

génita (presente al momento de nacer)

del pigmento de piel. Las personas con

esta condición pueden tener cabellos

blancos y piel de color blanco-rosado

y su riesgo de padecer de este tipo de

cáncer es alto, a menos que se protejan

la piel con gran cuidado (9).

• Fototipo: El fototipo es la capacidad de

adaptación al sol que tiene cada perso-

na desde que nace, es decir, el conjun-

to de características que determinan si

una piel se broncea o no, y cómo y en

qué grado lo hace. Cuanto más baja sea

esta capacidad, menos se contrarresta-

rán los efectos de las radiaciones sola-

res en la piel. Hay diferentes formas de

clasiﬁcar los fototipos cutáneos (9).

• Número de lunares: Un lunar es un tu-

mor benigno (no canceroso) de la piel.

Ciertos tipos de lunares aumentan la

probabilidad de que una persona con-

traiga melanoma. Las personas que tie-

nen muchos lunares, y las que tienen al-

gunos lunares grandes, tienen un riesgo

mayor de contraer melanoma. Es normal

el tener unos 20-25 nevus por persona.

Se considera que una persona que ten-

ga de 100 a más lunares podría presen-

tar 50 veces más riesgo de desarrollar

un cáncer de tipo melanoma (9).

• Exposición a los Rayos Ultravioleta:

Demasiada exposición a la radiación

ultravioleta es un factor de riesgo evita-

ble para el cáncer de piel sea melano-

ma o no melanoma. La fuente principal

de dicha radiación es la luz solar. Las

lámparas para broncear la piel también

constituyen otra fuente de esta radia-

ción. Mientras más tiempo una persona

pasa bajo el sol o en una cabina bron-

ceadora, mayor es el riesgo de contraer

cáncer de piel junto con el tiempo de

exposición, el riesgo de cáncer de piel

también depende de la intensidad de la

luz (mediodía versus mañana) y de si la

piel ha estado protegida (9).

• Exposición a productos químicos: La

exposición a una gran cantidad de arsé-

nico, un metal pesado que se utiliza en

la producción de algunos insecticidas,

aumenta el riesgo de contraer cáncer

GÓMEZ BRIONES, B. R., BAILÓN RIVAS, M. J., LOOR GARCIA, J. V., & BAILON OJEDA, I. A.

971

RECIamUC VOL. 8 Nº 1 (2024)

de piel. Los trabajadores expuestos a

la brea industrial, la hulla, la paraﬁna y

ciertos tipos de aceite también pueden

tener mayor riesgo de contraer cáncer

de piel no melanoma (9).

• Hábitos de Fumar: Las personas que

fuman tienen mayor probabilidad de

contraer cáncer de piel de células esca-

mosas. El hábito de fumar no es un fac-

tor de riesgo para el cáncer de células

basales (9).

Tratamiento

El tratamiento de elección es la exéresis qui-

rúrgica; los márgenes recomendables de la

escisión varían, de acuerdo al paciente y tipo

de tumor, en rangos de 2 mm a 3 cm. El ob-

jetivo del tratamiento quirúrgico es la resec-

ción curativa en bloque más que la torna de

biopsias, tratando de dejar la mínima secuela

cosmética posible. Para el cáncer basocelu-

lar, la recidiva de la lesión está directamente

proporcional a la adecuada resección. Para

el cáncer de células escamosas (CE), que

tiene un comportamiento más agresivo, con

el potencial de dar metástasis de 5% que au-

menta al 20% en casos de afectación de se-

mimucosa (labial) y hasta el 47% en casos de

mucosa (boca o genitales), la resección tem-

prana es deseable, pero no siempre posible.

El dilema de márgenes quirúrgicos radicales

versus márgenes conservadores y el riesgo

de una resección incompleta, ha llevado al

desarrollo de diferentes técnicas. Reciente-

mente los rangos de exéresis incompletas

de cáncer no melanoma eran de 5.8 a 15.9

por ciento, algunos estudios no hacen dis-

tinción entre basocelular y espinoceltilar. El

tratamiento quirúrgico varia, puede ser tra-

tado con diversas técnicas que van desde

injertos de piel hasta colgajos libres pasando

por los colgajos cutáneos que son los más

utilizados y versátiles de realizar (10).

Márgenes quirúrgicos:

Mínima cantidad de tejido clínicamente

sano a extirpar para obtener bordes quirúr-

gicos laterales y en profundidad negativos.

Ha sido consensuada y el Instituto Nacional

del Cáncer en USA, lo determina para cada

tipo de carcinoma:

• Carcinoma basocelular: En lesiones

menores de 2 cm y con límites clínicos

bien deﬁnidos, es de 3- 4 mm. Con 4 mm

se obtienen bordes histológicos libres

de tumor en el 95% de los carcinomas

extirpados. En profundidad, se debe

abarcar la totalidad de la dermis o hasta

la mitad del tejido celular subcutáneo.

• Carcinoma espinocelular: Se reco-

mienda dejar un margen mínimo de 4

mm en tumores menores de 2 cm, y un

mínimo de 6 mm en tumores de más de

2 cm. En profundidad abarcar la totali-

dad del tejido celular subcutáneo (11).

Métodos de reconstrucción

• Cicatrización por segunda intención.

• Cierres primarios.

• Injertos de piel.

• Colgajos (11).

Colgajos:

Se deﬁne como colgajo cutáneo, aquel tro-

zo de piel que cubre un defecto más o me-

nos cercano y que mantiene un pedículo

vascular con su lecho primitivo, hasta que

reciba vascularización desde su zona re-

ceptora (11).

Colgajos locales

Son aquellos en los que se emplea piel ad-

yacente al defecto (11).

Ventajas:

• Similitud de color.

• Igual textura.

• Mínima distorsión.

• Buena irrigación.

• Estética (11).

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA: CÁNCER DE PIEL, TEJIDOS BLANDOS, COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO

972 RECIAmUC VOL. 8 Nº 1 (2024)

División clásica de los colgajos locales

• Colgajos de deslizamiento o de avance.

• Colgajos por rotación.

• Colgajos por transposición.

• Colgajos de pedículo subcutáneo (11).

Colgajos a deslizamiento o de avance

Figura 3. Basalioma y diseño del colgajo (izquierda). Postextirpacion y sutura (Derecha)

Fuente: Hernández González (11).

Son aquellos en los que se emplea piel a

distancia al defecto. El movimiento de la piel

se produce en una sola dirección. El tejido

local se desplaza o avanza, sin girar o rotar

sobre algún punto. Una de las ventajas es la

mínima distorsión de estructuras vecinas. El

colgajo de avance suele utilizarse en áreas

con laxitud adecuada de tejido (11).

Colgajo de rotación

Figura 4. Colgajo de rotación en cierre geniano, postcirugía para extirpar un carcinoma

basocelular

Fuente: Hernández González (11).

GÓMEZ BRIONES, B. R., BAILÓN RIVAS, M. J., LOOR GARCIA, J. V., & BAILON OJEDA, I. A.

973

RECIamUC VOL. 8 Nº 1 (2024)

• El colgajo cubre la zona receptora por

movimientos de rotación sobre un pun-

to: se rota alrededor de un punto pivote

para cerrar el defecto primario.

• Un tipo de colgajo de rotación es el lla-

mado "O-Z" que, desde un defecto cir-

cular y mediante dos prolongaciones en

zonas diagonales al mismo, lo transfor-

ma en una" Z" (11).

Colgajos de transposición

Figura 5. Colgajo bilobulado con optimo resultado clínico

Fuente: Hernández González (11).

• Combinan el movimiento de rotación

con avance. El colgajo alcanza el defec-

to primario saltando piel sana; es un col-

gajo de dimensión igual o discretamente

inferior al defecto.

• Su mayor ventaja es que puede utili-

zarse tejido que procede distante al

defecto, por ejemplo: punta y ala de la

nariz, párpado inferior y labio. Pueden

ser lobulados o bilobulados, romboidal,

como el colgajo de Limberg. Este últi-

mo es de gran versatilidad, gracias a

que utiliza la concepción geométrica

para el cálculo del avance, desplaza-

miento y cierre (11).

Complicaciones

• Infección: La infección en el sitio del

colgajo es una complicación posible,

que puede requerir tratamiento con anti-

bióticos y, en casos graves, puede llevar

a la pérdida del colgajo (12). Tratamien-

to: Antibióticos adecuados basados en

cultivos y sensibilidad, drenaje de abs-

cesos si es necesario (13).

• Necrosis del colgajo: Esto ocurre cuan-

do el colgajo no recibe suﬁciente sumi-

nistro de sangre, lo que puede resultar

en la muerte del tejido. La necrosis pue-

de ser parcial o total y a menudo requie-

re intervención quirúrgica adicional (12).

Tratamiento: Desbridamiento de tejido

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA: CÁNCER DE PIEL, TEJIDOS BLANDOS, COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO

974 RECIAmUC VOL. 8 Nº 1 (2024)

necrótico, uso de apósitos avanzados

que promuevan la cicatrización, en ca-

sos severos, considerar colgajos adicio-

nales o injertos de piel (13).

• Hematomas y seromas: La acumula-

ción de sangre (hematomas) o de líqui-

do seroso (seromas) debajo del colgajo

puede causar hinchazón y dolor, y pue-

de necesitar drenaje (12). Tratamiento:

Drenaje mediante aspiración con agu-

ja o apertura de la herida, compresión

adecuada del área afectada (13).

• Dehiscencia de la herida: La apertura

de la herida suturada es una complica-

ción en la que los bordes de la piel no

se cierran adecuadamente, lo que pue-

de retrasar la cicatrización y aumentar el

riesgo de infección (12). Tratamiento:

Re-sutura de la herida si es necesario,

cuidado adecuado de la herida para

promover la cicatrización por segunda

intención (13).

• Problemas estéticos: Aunque se busca

una apariencia estética aceptable, a ve-

ces los resultados pueden no ser satis-

factorios, presentando cicatrices promi-

nentes, asimetrías o irregularidades en

la superﬁcie de la piel (12). Tratamien-

to: Revisiones estéticas secundarias,

como resección de cicatrices o ajustes

en colgajos, uso de láser o tratamientos

tópicos para mejorar la apariencia de la

cicatriz (13).

• Pérdida de función: Dependiendo de

la ubicación del colgajo, puede haber

pérdida de función en el área afectada,

especialmente si se trata de áreas como

las manos, los pies o la cara, donde la

función y la movilidad son cruciales (12).

Tratamiento: Fisioterapia postoperato-

ria, intervenciones quirúrgicas adiciona-

les para liberar contracturas o mejorar la

movilidad (13).

• Dolor y molestias: El dolor postopera-

torio es común, y en algunos casos, los

pacientes pueden experimentar dolor

crónico o molestias persistentes en el

área del colgajo (12). Tratamiento: Ma-

nejo adecuado del dolor con analgési-

cos, bloqueos nerviosos si es necesario,

ﬁsioterapia para aliviar molestias persis-

tentes (13).

• Reacciones adversas a la anestesia:

Las complicaciones relacionadas con la

anestesia, aunque raras, pueden incluir

reacciones alérgicas, problemas respi-

ratorios y efectos adversos cardiovascu-

lares (12).

• Retraso en la cicatrización: En pacien-

tes con condiciones preexistentes como

diabetes o en fumadores, la cicatriza-

ción puede ser más lenta y complicada

(12). Tratamiento: Terapias avanzadas

para la cicatrización, como factores de

crecimiento, terapia con oxígeno hiper-

bárico, y cuidados de heridas especia-

lizados (13).

Conclusión

La cirugía reconstructiva en el tratamiento

del cáncer de piel es una disciplina crucial

que aborda tanto la erradicación del tumor

como la restauración estética y funcional del

área afectada. Este proceso implica el uso

de diversas técnicas de colgajos, que son

segmentos de tejido trasladados para cu-

brir los defectos causados por la resección

tumoral. Sin embargo, estas intervenciones

pueden conllevar complicaciones signiﬁca-

tivas, como infecciones, necrosis del colga-

jo, hematomas, seromas y dehiscencia de

la herida.

El éxito de la cirugía reconstructiva depen-

de en gran medida de la elección adecua-

da del tipo de colgajo, que puede ser local,

regional o libre, según la ubicación y el ta-

maño del defecto, así como la salud general

del paciente. Los colgajos locales, como los

nasolabiales y nasales, son frecuentemen-

te utilizados para reconstrucciones faciales

debido a su capacidad para proporcionar

una cobertura adecuada con buenos resul-

tados estéticos y funcionales.

GÓMEZ BRIONES, B. R., BAILÓN RIVAS, M. J., LOOR GARCIA, J. V., & BAILON OJEDA, I. A.

975

RECIamUC VOL. 8 Nº 1 (2024)

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CITAR ESTE ARTICULO:

Gómez Briones, B. R., Bailón Rivas, M. J., Loor Garcia, J. V., & Bailon

Ojeda, I. A. (2024). Cirugía reconstructiva: cáncer de piel, tejidos blan-

dos, complicaciones y tratamiento. RECIAMUC, 8(2), 966-975. https://doi.

org/10.26820/reciamuc/8.(1).ene.2024.966-975

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA: CÁNCER DE PIEL, TEJIDOS BLANDOS, COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO