Stefany Gianella Campuzano Lupera ; Shirley Natali Lema Sarmiento b; Elvia María Córdova Cedeño c; Luis Alberto Criollo Cartuche d
DOI:10.26820/reciamuc/3.(2).abril.2019.439-458
URL:http://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/348
Código UNESCO:3205 Medicina Interna
Tipo de Investigación: Artículo de Revisión
| Recibido: 21/02/2019 | Aceptado: 10/03/2019 | Publicado: 30/04/2019 |
| Correspondencia: stefany.campuzano@gmail.com | ||
a. Médico; stefany.campuzano@gmail.com
b. Médico; shirleylemast@gmail.com
c. Médico; eccmd.84@hotmail.com
d. Médico; luiscriollo182@gmail.com
Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas más comunes durante el embarazo. Se caracterizan por la presencia de bacterias significativas en cualquier parte del tracto urinario. La pielonefritis es la infección bacteriana grave más común que puede conducir a complicaciones maternas y perinatales, incluyendo parto prematuro, bebés con bajo peso al nacer, mortalidad fetal, preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo, anemia, trombocitopenia e insuficiencia renal transitoria. Las enterobacterias representan el 90% de las infecciones urinarias. Los antibióticos comunes utilizados son nitrofurantoína, cefazolina, cefalexina, ceftriaxona y gentamicina. El tratamiento terapéutico de las infecciones urinarias en el embarazo requiere una evaluación diagnóstica adecuada y una comprensión profunda de los agentes antimicrobianos para optimizar el resultado materno, garantizar la seguridad del feto y prevenir complicaciones que conducen a una morbilidad y mortalidad significativas tanto en el feto como en la madre. El propósito de esta guía es proporcionar recomendaciones multidisciplinares para el tratamiento de mujeres con bacteriuria asintomática e infecciones del tracto urinario en el embarazo. Estas directrices están destinadas a profesionales de la salud, en particular los de la formación, que están trabajando en los servicios de obstetricia y ginecología. Están diseñados para guiar el juicio clínico, pero no sustituirla. En casos individuales, un profesional de la salud puede, después de una cuidadosa consideración, decida no seguir una pauta si se considera que es en el mejor interés de la mujer.
Palabras Claves: Bacteriuria; Cistitis; Gestación; Embarazo; Pielonefritis; Infección del tracto urinario.
Urinary infections are the most common bacterial infections during pregnancy. They are characterized by the presence of significant bacteria in any part of the urinary tract. Pyelonephritis is the most common serious bacterial infection that can lead to maternal and perinatal complications, including premature delivery, low birth weight babies, fetal mortality, preeclampsia, pregnancy-induced hypertension, anemia, thrombocytopenia and transient renal failure. Enterobacteria represent 90% of urinary infections. The common antibiotics used are nitrofurantoin, cefazolin, cephalexin, ceftriaxone and gentamicin. The therapeutic treatment of urinary tract infections in pregnancy requires an adequate diagnostic evaluation and a deep understanding of antimicrobial agents to optimize the maternal outcome, guarantee the safety of the fetus and prevent complications that lead to significant morbidity and mortality in both the fetus and in the mother. The purpose of this guide is to provide multidisciplinary recommendations for the treatment of women with asymptomatic bacteriuria and urinary tract infections in pregnancy. These guidelines are intended for health professionals, particularly those for training, who are working in obstetrics and gynecology services. They are designed to guide clinical judgment, but not replace it. In individual cases, a health professional may, after careful consideration, decide not to follow a pattern if it is considered to be in the best interest of the woman.
Key Words: Bacteriuria; Cystitis; Pregnancy; Pregnancy; Pyelonephritis; Urinary tract infection.
Infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las complicaciones más frecuentes durante el embarazo (Overturf, y otros 1992). Tradicionalmente UTI se clasifica como que afecta al tracto urinario inferior (cistitis aguda) o el tracto urinario superior (pielonefritis aguda). Un factor de predisposición o precursor de UTI es la bacteriuria.
Infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las complicaciones más frecuentes durante el embarazo (Overturf, y otros 1992). Tradicionalmente UTI se clasifica como que afecta al tracto urinario inferior (cistitis aguda) o el tracto urinario superior (pielonefritis aguda). Un factor de predisposición o precursor de UTI es la bacteriuria.
La bacteriuria asintomática se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos en el feto. En particular, un aumento del riesgo de parto prematuro y un aumento del riesgo de tener un bebé con bajo peso al nacer. Además, los estudios también han demostrado que el tratamiento de la bacteriuria asintomática durante el embarazo reduce la incidencia de estas complicaciones. El rápido reconocimiento y tratamiento de la bacteriuria, por lo tanto, deben limitar el riesgo de progresión a la infección ascendente y el riesgo de estos los resultados maternos y fetales adversos.
Metodología.
Para el desarrollo de este proceso investigativo, se plantea como metodología la encaminada hacia una orientación científica particular que se encuentra determinada por la necesidad de indagar en forma precisa y coherente una situación, en tal sentido (Davila, 2015) define la metodología “como aquellos pasos previos que son seleccionados por el investigador para lograr resultados favorables que le ayuden a plantear nuevas ideas”. (p.66)
Lo citado por el autor, lleva a entender que el desarrollo de la acción investigativa busca simplemente coordinar acciones enmarcadas en una revisión bibliográfica con el fin de complementar ideas previas relacionadas al manejo de las infecciones del tracto urinario durante el embarazo a través de una revisión de literatura, para así finalmente elaborar un cuerpo de consideraciones generales que ayuden a ampliar el interés propuesto.
Tipo de Investigación.
Dentro de toda práctica investigativa, se precisan acciones de carácter metodológico mediante las cuales, se logra conocer y proyectar los eventos posibles que la determinan, así como las características que hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a una realidad posible de ser interpretada. En este sentido, se puede decir, que la presente investigación corresponde al tipo documental, definido por Castro (2016), “se ocupa del estudio de problemas planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en materiales impresos, audiovisuales y /o electrónicos”. (p.41).
En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de identificar a cada característica insertada en el estudio. Por lo tanto, se realizaron continuas interpretaciones con el claro propósito de revisar aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por diferentes investigadores relacionadas con el tema de interés, para luego dar la respectiva argumentación a los planteamientos, en función a las necesidades encontradas en la indagación.
Fuentes Documentales.
El análisis correspondiente a las características que predomina en el tema seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de los hechos a fin de generar nuevos criterios que sirven de referencia a otros procesos investigativos. Para (CASTRO, 2016) las fuentes documentales incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa la suma de materiales sistemáticos que son revisados en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del fenómeno”. (p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización de una lectura previa determinada para encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con el tema, con el fin de explicar mediante un desarrollo las respectivas apreciaciones generales de importancia.
Técnicas para la Recolección de la Información.
La conducción de la investigación para ser realizada en función a las particularidades que determinan a los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de un conjunto de acciones La conducción de la investigación para ser realizada en función a las particularidades que determinan a los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de un conjunto de acciones
Por ello, se procedió a la utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para la revisión y selección de los documentos que presentan el contenido teórico. Es decir, que mediante la aplicación de estas técnicas se pudo llegar a recoger informaciones en cuanto a la revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación. Tal como lo expresa, (Bolívar, 2015) “las técnicas documentales proporcionan las herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a las necesidades investigativas, se introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible llevar a cabo una valoración de los hechos de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la investigación que fue ejecutada bajo la dinámica de aplicar diversos elementos encargados de determinar el camino a recorrer por el estudio, según, (Bolívar, 2015) las técnicas de procesamiento de datos en los estudios documentales “son las encargadas de ofrecer al investigador la visión o pasos que debe cumplir durante su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el procesamiento de los datos obtenidos una vez aplicado las técnicas seleccionadas, tales como: fichas de resumen, textual, registros descriptivos entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel que ha sido seleccionado.
Resultados
| BD | Dos veces al día |
| CI | Intervalo de confianza |
| IV | Intravenoso |
| Sobredosis | Una vez al día |
| Correos | tomar por vía oral |
| QDS | Cuatro veces al día |
| RR | Radio de riesgo |
| TDS | Tres veces al día |
| Infección del tracto urinario | Tres veces al día |
Los signos y síntomas
La bacteriuria asintomática es una infección ascendente que se puede presentar en el embarazo con dolor abdominal bajo, frecuencia, disuria, hematuria, vómitos o pirexia y en los casos en pielonefritis ha ocurrido signos de infección sistémica puede estar presente además de dolor en el flanco (Tabla 1).
En la pielonefritis severa existe un riesgo importante de progresión a la sepsis sistémica y en algunos casos de insuficiencia respiratoria aguda. La pielonefritis no tratada puede conducir a la formación de abscesos y supuración (es decir, la descarga de pus) (Cunningham y Lucas 1994).
En el embarazo la frecuencia urinaria es común como la vejiga y el útero grávido compiten por el espacio en la pelvis. Desafortunadamente, los cambios sintomatología UTI en el embarazo y la disuria no pueden estar presentes. En algunos casos los vómitos pueden recurrir o aumentar en frecuencia y puede ser la única indicación de que la infección está presente. Algoritmos de diagnósticos clínicos actuales para la detección de la IU cuando se aplica a la mujer embarazada tienden a ser decepcionantes ya que tienen baja especificidad y valores predictivos positivos.
Tabla 1: Signos y síntomas de infecciones del tracto urinario clínicas.
| Asintomática bacteriuria | IU baja / cistitis | Infección del tracto urinario superior / Pielonefritis |
| No hay signos clínicos o síntomas | Frecuencia | Pirexia |
| disuria | Dolor lumbar | |
| fiebre de bajo grado | disuria | |
| dolor suprapúbico | rigores | |
| Los signos clínicos de séptico choque |
Diagnóstico de laboratorio
La detección de la bacteriuria asintomática debe realizarse idealmente a las 12 a 16 semanas de gestación en todas las mujeres. El diagnóstico de la bacteriuria asintomática se hace después del aislamiento de un crecimiento significativo de una especie bacteriana en una muestra “limpia” de captura de orina. Una toma limpia de espécimen implica la recogida de una muestra de medio de la corriente de orina después de la limpieza del perineo con el fin de minimizar la contaminación por la flora de la piel.
La microscopía y cultivo de orina siguen siendo el estándar de oro en la detección de la bacteriuria asintomática. Sin embargo, puede tardar 48 horas para obtener un resultado. Pruebas de selección rápida se han desarrollado. Los análisis de varilla de orina reactivo de nivel proporcionan una prueba barata, rápida y fácil para la bacteriuria, tasas de sensibilidad, sin embargo, los estudios han reportado asintomáticos entre 50 y 90% con una especificidad del 83 al 94% (Etherington y James 1993). Otra comparación de estudio de centrifugación y tinción de Gram de orina, análisis de orina y reactivo de ensayo de tira en aislamiento y en combinación mostraron altas tasas de falsos negativos con análisis de orina (19,4%) y las pruebas de tira de reactivo (52,8%) y baja especificidad del frotis teñido con Gram centrifugó (7,7%) en comparación con la reportada sensibilidad 80% con cultivo de orina (Pastore, Savitz y Thorp 1999).
Investigaciones radiológicas
Imágenes del tracto renal puede estar justificada donde la pielonefritis sea recurrente o es lento para responder al tratamiento. Se trata de identificar anomalías renales o cálculos. También se debe utilizar en los casos en que se sospecha de un absceso renal, hematuria persiste o se sospecha de malignidad. Ultrasonido (US) es la investigación radiológica primaria de elección para la evaluación del tracto renal en el embarazo.
Las medidas no farmacológicas y profilaxis antimicrobiana
Pielonefritis puede volver a ocurrir durante el embarazo. Un estudio demostró una tasa de recurrencia de aproximadamente 20% durante el embarazo o el período postnatal. Una revisión Cochrane en 2008 de diez estudios mostraron que el jugo de arándano qué disminuye el número de IU durante doce meses, pero no existen datos sobre el momento óptimo y la cantidad de jugo de arándano que debe ser consumida para prevenir la infección (Jepson 2008).
El enfoque en la prevención de la recurrencia se ha centrado en medidas farmacológicas y no farmacológicas. Una revisión Cochrane mostró que dosis oral de nitrofurantoína baja en combinación con el aumento de revisión clínica y la vigilancia no ha demostrado superioridad sobre aumento de la vigilancia sólo en la prevención de la recurrencia de la infección del tracto urinario. Además, no se observó ninguna diferencia en la incidencia de parto prematuro en este grupo. El uso de nitrofurantoína y una política de estrecha vigilancia se ha traducido en una reducción del tipo de la bacteriuria asintomática y puso de relieve la necesidad de un gran ensayo controlado aleatorio para determinar qué medidas, en su caso, pueden reducir el riesgo de infecciones urinarias recurrentes.
La gestión clínica
La bacteriuria asintomática
La bacteriuria sintomática
Tratamiento farmacológico
La elección del antimicrobiano adecuado es una parte esencial de la gestión de pacientes embarazadas con infecciones del tracto urinario. No sólo es importante elegir el medicamento correcto, sino que también debe considerarse la posibilidad de seleccionar la duración de la dosis y el tratamiento correcto. Al tratar eficazmente las infecciones del tracto urinario se espera para reducir el riesgo de sepsis materna, pielonefritis, trabajo de parto prematuro y los resultados también adversos para el feto. También se debe considerar la posibilidad de teratogenicidad potencial de la hora de elegir un antimicrobiano. Esto puede ser más difícil en el entorno de alergia a la penicilina, pero los riesgos y beneficios debe ser explicado al paciente.
La principal evidencia para el tratamiento de la bacteriuria asintomática durante el embarazo para prevenir resultados adversos maternos y fetales surge de una revisión Cochrane en 2000 que mostró que cuando el tratamiento antimicrobiano se comparó con placebo o ningún tratamiento era eficaz en (Smaill 2000):
Una revisión Cochrane de diferentes regímenes de tratamiento antimicrobiano de la bacteriuria asintomática en el embarazo no se encontró diferencias significativas en términos de resultados entre varios regímenes y sugirió que las cuestiones tales como los resultados locales de susceptibilidad, costo y los efectos secundarios deben ser tomados en cuenta (Guinto, y otros 2010). Una tercera revisión Cochrane que se centró en la duración del tratamiento antimicrobiano en la bacteriuria asintomática en el embarazo revisó 13 estudios, que incluyeron más de 1.622 mujeres. Se encontró que un régimen de un día es significativamente menos eficaz que un régimen de siete días, y que la práctica actual debe ser para tratar pacientes durante siete días (Widmer, y otros 2011).
Se han realizado varios ensayos que han demostrado que los siguientes regímenes son eficaces en el tratamiento de la bacteriuria asintomática en el embarazo.
Nitrofurantoin 100 mg BD PO durante 7 días
IU baja (cistitis) en el embarazo
Una revisión Cochrane de tratamiento de las infecciones urinarias sintomáticas en el embarazo encontró que no había pruebas suficientes para recomendar cualquier régimen de fármaco específico, y que todos los regímenes estudiados demostraron ser muy eficaces (Vázquez y Abalos 2011)
Hay pocos estudios disponibles sobre el tratamiento de las infecciones urinarias bajas sintomáticas durante el embarazo y el único estudio encontrado en nuestra búsqueda había dos regímenes que se mostraron como equivalentes:
Para el tratamiento de las infecciones urinarias sintomáticas durante el embarazo se recomienda para el tratamiento de siete días, excepto en el caso en que se utiliza la fosfomicina. Un nuevo urocultivo debe enviarse una semana después del tratamiento antimicrobiano está terminado para asegurar que la bacteriuria ha despejado.
Alta UTI (pielonefritis) en el embarazo
Existen varias directrices internacionales. Un pequeño estudio de 67 mujeres comparó el tratamiento IV solo hasta que el paciente era de 48 horas afebril al tratamiento IV con PO antimicrobianos después de terminar un total de 10 días de tratamiento. Se encontró que en las mujeres sin antimicrobianos orales adicionales tuvo la oportunidad 12,9% de la readmisión de pielonefritis en el período de 2 semanas después de la infección, en comparación con una tasa de readmisión 5,6% en las mujeres que recibieron antibióticos orales para terminar el curso de 10 días de tratamiento.
Hay datos de ensayos limitados disponibles para el tratamiento de la pielonefritis prenatal, sin embargo, los regímenes que se han utilizado se muestran a continuación.
La preocupación por la gestión de pacientes en las etapas iniciales es que la mujer puede progresar en el trabajo y deben ser admitidos durante al menos 48 horas si se sospecha de pielonefritis. Una preocupación con el uso de dosis de 1 g de ceftriaxona es que cuando las mujeres están en el tercer trimestre pueden estar bajo dosificados y dosis mayores (hasta 2 g una vez al día) deben ser considerados. También hay incertidumbre en torno a la frecuencia de dosificación de gentamicina en el embarazo.
Profilaxis antimicrobiana para las infecciones del tracto urinarioen el embarazo
La profilaxis antimicrobiana debe considerarse también en las mujeres en los siguientes grupos
El uso de la profilaxis antimicrobiana para las infecciones urinarias recurrentes o siguiente pielonefritis es un área difícil y no hay indicaciones basadas en la evidencia claro en la actualidad. Nitrofurantoin se puede utilizar para la profilaxis, pero se debe evitar a corto plazo o cuando el parto es inminente, debido al riesgo de hemólisis neonatal. El uso de antimicrobianos de amplio espectro tales como amoxicilina-ácido clavulánico y cefalexina debe hacerse después de la evaluación de los beneficios de la profilaxis contra el riesgo de generar resistencia a los antimicrobianos en el paciente que lleva a las opciones de tratamiento más limitadas en una etapa posterior. Se necesita más investigación en esta área y se ha destacado en la sección de preguntas de investigación.
Situaciones especiales
Estas mujeres deben ser manejados en una base de caso por caso entre el nefrólogo, obstetra y el equipo de trasplante con el apoyo de Microbiología Clínica / enfermedades infecciosas consultores según sea necesario. Para los pacientes que han tenido cirugía reconstructiva renal previa es importante que ellos tienen su orina rutinariamente y son manejadas con cuidado sobre una base de caso por caso.
Estas mujeres merecen especial seguimiento cercano ya que tendrán un mayor riesgo de desarrollar pielonefritis recurrente y la sepsis. Aunque no existen directrices internacionales existen dos estudios de observación que examinan opciones para el tratamiento de cálculos renales en el embarazo (Hoscan, y otros 2012). Se requiere una estrecha discusión entre nefrología y urología, obstetricia y la mujer debe gestionarse sobre una base caso por caso.
Los pacientes con bacteriemia como resultado depielonefritis
Estas mujeres pueden necesitar tratamientos prolongados con antibióticos intravenosos en función de su estado clínico y el estado del feto. conmutación temprana a los antimicrobianos de Estas mujeres pueden necesitar tratamientos prolongados con antibióticos intravenosos en función de su estado clínico y el estado del feto. conmutación temprana a los antimicrobianos de
Conclusiones.
Colectivamente, a pesar de la implementación de eficientes procedimientos de detección, las infecciones urinarias todavía se encuentran entre los trastornos más comunes relacionados con el embarazo en la gran mayoría de los países y, desafortunadamente, su incidencia no ha ido en disminución. Los síntomas pueden ser no específicos y a menudo se presentan también en mujeres embarazadas sanas. A diferencia de la población general, las infecciones asintomáticas durante el embarazo requieren tratamiento de acuerdo con la corriente recomendaciones prácticas de una serie de organismos y organizaciones internacionales. Diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de infecciones asintomáticas permite significativamente reducir el riesgo de complicaciones maternas y fetales. La mayoría de los patógenos comunes que causan ITU demuestran sensibilidad a muchos medicamentos que pueden administrarse de manera segura durante embarazo, también en el primer trimestre. Para reducir la cantidad de complicaciones, las pruebas de uro cultivo deben ser realizado como una atención materna de rutina ya desde el I trimestre y continuar más tarde en el embarazo.
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