INTRODUCCIÓN

En el caso de la mayoría de las enfermedades infecciosas como la enfermedad periodontal, se conoce por la inflamacióngingival y pérdida de los los tejidos delperiodonto y elhueso alrededor de las raíces de los dientes, Ellas comprenden la enfermedad gingival, la enfermedad periodontal y las diversas manifestacionesperiodontales de las enfermedades sistémicas. (Carranza & Sznadjer, 1996)

Una variedad de estudios recientes acepta el concepto de la existencia de determinados factores de riesgo que demuestran que las infeccionesperiodontales están implicadas en el desarrollo dediversas enfermedades sistémicas. En 1992, Rams y Slots plantearon que las infecciones buco-dentales puedenintegrarse al grupo de causas relacionadas con cuadros mórbidos generales, capaces de llevar el paciente a lamuerte. (Llanes Llanes , y otros, 2003)

En esta revisión se resume la evolución de la teoría de los patógenos periodontales y sus productos, así como los agentes inflamatorios producidos en los tejidos periodontales pueden entrar en el torrente sanguíneo, lo que contribuye al desarrollo de enfermedadesentre laperiodontitis crónica y enfermedades sistémicas queincluyen enfermedad renal crónica, artritisreumatoide,enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, síndrome metabólico, enfermedadescardiovasculares, diabetes mellitus, partos prematuros y fetos de bajopeso al nacer.

Un estudio realizado en el río Gila en el que se analizaron sujetosde edad de 18 a 67 años (población indígena), con diagnóstico de 200 mgglucosa sanguínea después de 2 horas del examen detolerancia a la glucosa, los resultados reportaron que la periodontitis severa es un factor de riesgo para el pobrecontrol glicémico, y así mismo para desarrollar síndrome cardiometabólico. (Slavkin & Baum , 2000)

Por otra parte, la enfermedad arterial coronaria es la causa númerouno de morbilidad y mortalidad asociada en enfermedades cardiometabólicas y correlacionada con la enfermedad periodontal debido a la bacteriemia crónica presentey a la agudización de la misma. (Bridges & Anderson , 1996) (Hernández, Tello, & Hernández , 2000)

Al mismo tiempo, se han identificado factores de riesgo para el desarrollode la enfermedad periodontal, entre los cuales están el tabaquismo, ladiabetes mellitus y la presencia de microorganismos prevalentesen la placa, como factores de riesgo conocidos. Sin embargo, la magnitud del impacto sistémico de laenfermedad periodontal en nuestra población no está bienidentificada.(Lohr, 1998)

Finalmente, el término factor de riesgo se refiere a una característica, aspecto de la conducta o una exposición ambiental la cual se asocia con periodontitisdestructiva. Su exposición aumenta la probabilidad de padecer la enfermedad y su eliminación disminuya la posibilidad de padecerla.

Metodologia

La revisión que se presenta en este trabajo es de tipo documental con análisis de bibliografía, la recopilación de la información se ha elaboradoa través de una investigación de medios Electrónicos en donde hay disponible material de consulta sobre los factores de riesgo de enfermedades periodontales y sistémicas. Aquí se consideran los aportes más importantes de ciertos autores y que el objetivo perseguido es dejar abierta la investigación para futuros casos que den soporte a nuevos estudios.

Resultados

Los siguientes factores de riesgo en pacientes con enfermedades periodontales fueron revisados: el tabaco, la predisposición genética, la edad, la raza, el sexo y las enfermedades sistémicas. A continuación se trata cada uno de ellos.

Tabaco: Factor de riesgo importante en el desarrollo y en la respuesta al tratamiento de la periodontitis con un efecto sistémico. Los fumadores tienen 3 veces mayor riesgo de perder los dientes tras la terapia periodontal. Sin embargo, la probabilidad de mejorar el pronóstico de los dientes tras el tratamiento disminuye también un 60% en personas con el hábito de fumar.

Predisposición genética: El genotipo tiene un papel fundamental en el desarrollo de la periodontitis, en personas con antecedentes familiares, la probabilidad aumenta más del 50% de riesgo enpadecer periodontitis crónica.

Edad: Se ha observado que los pacientes de mayor edad presentan mayor pérdida de inserción que los jóvenes.Sin embargo, hay mayor prevalencia de enfermedad periodontal moderada en la edad más productiva de 35-44 años.

Raza: Existe una mayor prevalencia de enfermedad en determinadas poblaciones. Sin embargo, no nos proporciona una base para asignar categorías de pronóstico sólo conociendo la raza. También existe una implicación de los factores socioeconómicos en este factor.

Sexo: Los hombres tienden a padecer más enfermedad periodontal y con más severidad que las mujeres. Se ha confirmado que acuden menos al dentista y tienen un peor cuidado de la higiene oral diaria.

Enfermedades sistémicas: Un gran número de patologías sistémicas están vinculadas con mayor riesgo de padecer periodontitis. Entre las más comunes son la diabetes y la osteoporosis. Particularmente, la diabetes con mal control metabólico es un factor de riesgo determinanteen el aumento de la prevalencia, extensión y severidad de la periodontitis. Otros resultados han observado que enfermedades que disminuyan las defensas del huésped, como el SIDA o el déficit de neutrófilos incrementa el riesgo en la severidad de la enfermedad periodontal.

Estos resultados revelan que múltiples marcadores y factores potenciales de riesgo, aumenta laprobabilidad de enfermedad grave conestos factores "de fondo": el sexo, la edadavanzada, el origen negro o filipino, el nivel socioeconómico bajo, el tabaco y la presencia de determinadasbacterias (P.g, P.f, P.i), ciertas enfermedades sistémicas.Se ha observado igualmente que los distintos factores pueden ser importantes según los grupos depoblación, de donde la raza o edad parecen influir sobre la expresión de la enfermedad (Papanau & Lindhe, 2003)

La revisión realizada por Thomas M. Hassell, describe la evolución durante el siglo XX de lainvestigación sobre los factores genéticos y la herencia, los cuales se hallaron implicados en la enfermedad periodontal. A lo largo delestudio de las numerosas fuentes investigativas llevadas a cabo en gemelos, familias, y poblaciones por diferentes autores se corroborael papel de los factores genéticos en la aparición y desarrollo de la enfermedad periodontal (Hassell , 1995)

La evidencia actual sugiere que la periodontitis secaracteriza por la infección y eventos pro-inflamatoriosque se manifiestan de diversas maneras en enfermedades sistémicas y trastornos fisiológicos. Portanto, la comprensión de la etiología y la patogénesisde las enfermedades periodontales y su naturalezacrónica, inflamatoria e infecciosa requiere el reconocimientoque estas infecciones pueden tener efectos en alguna parte del cuerpo.

Antes de entrar en consideración, en la teoría de la infección focal. W.D.(Miller , 2012) propuso que los microorganismos y susproductos son capaces de acceder a otras partes delcuerpo adyacentes o distantes de la boca, las enfermedades orales y las enfermedades sistémicas están directamente interrelacionadas.

Los defensores de esta teoría suponen que losmicroorganismos presentes en el biofilm y en sus productosmetabólicos tienen vinculación con diversas enfermedades degenerativas y enfermedades sistémicas, en la medida que a través del torrente sanguíneo acceden a partes delcuerpo.

La Academia Americana de Periodontología(AAP) y la Federación Europea de Periodontología(EFP) han sumado esfuerzos para difundir a los equiposde salud y educar al público en general sobre los nuevos hallazgos en la conexión oral-sistémica, es decir,que las infecciones en la boca pueden desempeñar unpapel importante en los trastornos relacionados y bidireccionalmenteen otras partes del cuerpo.(Scannapieco, 1998)

Las enfermedadesinfecciosas comparten alteraciones patogénicas quepueden ser atribuidas a productos de la inflamacióny otros productos derivados de la disbiosis microbiana. (Zerón , Odontología genómica, la medicina oral del siglo XXI, 2006).La disbiosis es una alteración del micro biomay en la cavidad oral el biofilm microbiano producedisbiosis.(Zerón, Medicina periodontal, 2015)

Existen ciertas enfermedades como la pulmonarobstructiva crónica (EPOC), neumonía, enfermedadrenal crónica, artritis reumatoide, síndrome metabólicoy otros tipos de lesiones cardiovasculares o dañoscerebrales que pueden afectar el deterioro cognitivo,incluso el desarrollo de determinadas lesiones cancerosas,se han relacionado con factores de riesgoque comparten asociación patogénica en presenciade ciertos tipos de periodontitis.

En este sentido las cavidades orales el sistema dedefensa del huésped puede actuar limitandola propagación de bacterias orales mediante la conservación de un epitelio gingival intacto como unabarrera física innata. El epitelio es importantepara la reaccióna las respuestas inflamatorias. A pesar de esto, las áreas ulcerosas expuestas facilitan laentrada de las bacterias en la circulacióndurante el cepillado de los dientes yla comida.

En consecuencia, los patógenos periodontales y sustoxinas tales como enzimas y lipopolisacáridos cito líticos tienen acceso al torrente sanguíneo, seproducen mediadores inflamatorios,incluyendo factor de necrosis tumoral-alfa,interleucina 1-beta, prostaglandina E2y γ-interferón. Estos mediadorespueden entrar en lacorriente sanguínea y contribuira la carga inflamatoria. Estos elementosse presentan como la causa primariade las enfermedades sistémicas relacionadascon la periodontitis. Es decir, la exposiciónsistémica a patógenos y toxinas periodontales desarrollaran las consecuencias patológicas en diferentes órganos.

Existen múltiples estudioshan tratado de demostrar la vinculación entre la enfermedadperiodontal y alteraciones cardiovasculares. Mattila desde el 1989 hasta el 1995, DeStefano en 1993, Beck yJoshipura en 1996, Genco en 1997, Arbes en 1999, y Hujoel y Wu en el año 2000, en todos se vincularon ambas enfermedades, con resultados de riesgo determinante. Sin embargo, el agentecausal no se ha podido aislar para demostrar su génesis, no obstante en todos los casos, se ha alcanzado cifras de riesgo mayores de 1, lo cual evidencia su acción como posiblefactor de riesgo.

Figura 1. La periodontitis es un factor de riesgo de alteraciones cardiovasculares

Fuente: Autores 2020

El análisis de datos de NHANES (National Healthand Nutrition Examination Survey) sugiere la asociación con la periodontitis, ya que se ha demostradoque existe un efecto de la carga microbiana y la exposición sistémica, por lo cual una periodontitis crónicase asocia no sólo a una creciente pérdida de soportedentario sino también a la de la función pulmonar. Siendo la periodontitis un factor de riesgo en el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La afirmación anterior, permite los vincular la asociación entre el biofilm oral y la neumonía es más crónicaen la presencia de placamicrobiana y la EPOC, por lo que una adecuadahigiene bucal puede disminuir el riesgo de neumonía.Una revisión sistemática (Sjogren, Nilsson , Forsell, Johansson , & Hoogstraate , 2008;)reportóefectos preventivos positivos de higiene oral en laneumonía y la infección de las vías respiratoriasen los ancianos hospitalizados y los residentes deasilos, con una reducción del riesgo absoluto de 6.6a 11.7%. Calcularon que la higiene oral mecánicapodría evitar aproximadamente 1 de cada 10 casosde muerte por hipertensión arterial pulmonar (HAP).

La vinculación entre la enfermedad renal crónica (ERC) y la periodontitisrevisada en diversos estudios es estadísticamentesignificativa y consistente. La periodontitis es la hipótesis para modificarestos 2 factores de riesgo (lahipertensión y la diabetes factores etiológicos primarios) y en consecuencia el padecimiento de la ERC. Los estudios en torno a losefectos de la periodontitis sobre laaparición de la ERC en pacientes con diabetes tipo2 pueden ser útiles, particularmente para modificar los factores de confusión de la diabetes con esta condición.

En ciertas investigaciones se muestra que la enfermedadperiodontal está vinculada a 15% de mayor riesgo a padecer cualquier tipo de cáncer aunque se sabeque existe mayor riesgo de cáncer del tracto digestivo,de próstata en loshombres y del cuerpo uterino en mujeres, colorrectal y de páncreas asociadoa la enfermedad periodontal.

Las Conclusiones derivadas de otras revisiones, informó sobre los efectos de lamala higiene oral de la madre en el nacimiento de bebés de bajopesonacer (<2,500 g) y parto prematuro(antes de las 37 semanas de gestación). (Barak , Oettinger-Barak , Machtei, Sprecher , & Ohel., 2007). Además se obtuvo información obstétrica y demográficade los registros prenatales de pacientes,demostrando que las madres con pérdida deinserción clínicaen más de 60%de los sitios, eran 7 veces más propensas a tener unembarazo con resultado adverso que las madres sanas periodontalmente.

Diversos estudios relacionan la inflamacióncrónica con la resistencia insulínica, lo que iniciapresentación clínica de diabetes mellitus tipo II.La inflamación que desencadenan las infeccionesorales genera una cascada de eventos que incluyenincremento de la producción de citoquinas,activación de la fase aguda inflamatoria y laconsecuente resistencia a la insulina que producencambios patológicos en la diabetes mellitus tipo II. (Amar & Han, 2003)

El tratamiento periodontal produce una mejoría en el controlde la diabetes. la investigación realizada indicó que el control efectivo de la infección periodontalen pacientes con diabetes disminuye los niveles delos productos finales de glucosilación avanzado enel suero (Grossi, y otros, 1994). Por lo tanto, la prevención y el control de la enfermedadperiodontal es determinante como una parteintegral del control de la diabetes.(Matthews, 2002)

Los mecanismos propuestos son los siguientes:

La aspiración de bacterias ocurre principalmente en el área orofaríngea cuando bacterias gramnegativos de lasbolsas periodontales y otros patógenos respiratorios, penetran por el tracto respiratorio bajoy se extienden hastallegar a pulmón.

Colonización bacteriana ocurrida en la pared vascular por enzimas salivales hidrolíticas favorecen la adhesión y colonización, al propiciar la formación de PDB y alterar las superficies mucosas. Asimismo,las bacterias en el endotelio vascular, trastorna la hemostasia endotelial, con inclinación a un cuadro protrombótico y proaterogénico.

Liberación de mediadores químicos alteran el epitelio respiratorio propiciando la aparición de todas estaspatologías, como las MMP, FNT alfa, IL1, IL6 que destruyen el colágeno, destruyen células endoteliales e interfierenen los mecanismos de defensa.

La patogenia de la neumonía enadultos se basa en ingreso de las bacterias por vías respiratorias que colonizan la región orofaríngea y cuando el sistema inmunológico del huésped se encuentra debil,las bacterias se multiplican causando la infección. Los microorganismos más comunes que se identifican son: Streptococcuspyogenes, Streptococcusneumoniae, Haemophilusinfluenzae y My coplasma pneumonia. Estos patógenosorales al aspirarse en pacientes con periodontitis severa, producen como efecto la liberación de productos como lipopolisacáridos y enzimas bacterianas que alteran la mucosa de la vía aérea, estimulando la respuesta inflamatoria mediada por citoquinas desde las células epiteliales y modifican las condiciones microambientales, permitiendo lacolonización e infección a mucosas por bacterias orales y patógenos respiratorios. Facilitandola aparición y la progresión de enfermedadesrespiratorias en individuos susceptibles.

La diabetes mellitus es producida por un déficit en la producción de insulina por las células B de los islotes deLangerhans en el páncreas.

Figura 2. La diabetes mellitus es un factor de riesgo de la periodontitis y viceversa

Fuente: Autores 2020

La periodontitis se convierte en factor de riesgo de la diabetes mellitus porque en ella la secreción de productos finales deglucosilación avanzados (AGEs), se unen con receptores de membranas de células fagocíticas (monocitoshipersecretores) y sobre regulan las funciones de los mediadores químicos pro-inflamatorios que mantienen unahiperglucemia crónica, tal y como ocurre en la diabetes. (Aramesh , y otros, 2005)

La diabetes mellitus es un factor de riesgo de la periodontitisy viceversa,estas patologías tienen en común factores genéticos, y alteraciones microbiológicas e inmunológicas. La evidencia disponible es que la glucemia se equilibraluego del tratamiento periodontal y la enfermedad periodontal produce desequilibrio de la glicemia si no es tratada a tiempo.

Una vez los patógenos periodontales se alojan en el hospedero con diabetes, esta infeccióncrónica podría incrementar la ocurrencia yseveridad de complicaciones microvasculares(nefropatía, retinopatía y neuropatía) y progresara complicaciones macrovasculares (enfermedadcoronaria, enfermedad vascular periféricayenfermedad cerebrovascular)

La periodontitis también por otros estudios realizados, está vinculada con alteraciones renales como nefritis y necrosistubular aguda causadapor la misma liberación de mediadores químicos, fundamentalmente FNT alfa, sin olvidar la formación de trombos que ocasionan daño renal.(Lovera Prado, 2000)

Se identificaron elementos de la enfermedad periodontal que producen trastornos gastrointestinales(Perrone, y otros, 2006) por medio de la liberación de mediadores químicoscomunes a los que se presentan en la necrosis hepática, ycolitis ulcerativa. Y además, el principal agente causalde la mayoría de los trastornos gastrointestinales como úlceras pépticas, gastritis crónicas y neoplasias, es elHelicobacter pylori.

La asociación entre periodontitis y enfermedadessistémicas como alteraciones cerebrovasculares,enfermedades respiratorias, diabetes mellitus tipo IIy resultados adversos del embarazo representa unanueva área en investigación con muchas implicacionesclínicas. Como dichas enfermedades sistémicas se modifican por muchos factores, es difícildeterminar la importancia de la periodontitis en lapatogénesis de esas enfermedades. Se necesitanmás investigacionesy estudios para demostrar que la periodontitis es un factor de riesgo para eldesarrollo de estas importantes enfermedades sistémicasy que el manejo pertinente de estas condicionesmédicas se puede mejorar con terapia de mantenimiento y tratamientoperiodontal.

En tal sentido es importante que en la la comunidad médica internacional que exista una estrecharelación entre los profesionales en medicina y enodontología cuando llega el momento de evaluar ytratar a los pacientes con estas patologías, ya que el trabajo en equipojunto con la sistematización de casos de estudio así como de investigaciones interdisciplinarias facultara redefinir mejores tratamientos terapéuticos y contribuir a mejorar la calidad devida de los pacientes. (Cohen , 2001).

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