DOI: 10.26820/reciamuc/7.(1).enero.2023.77-89
URL: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/985
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 77-89
Fracturas expuestas por armas de fuego
Fractures exposed by firearms
Fracturas expostas por armas de fogo
Edmundo Damián Jarrín Valencia
1
; Cristhian Alexander Quinaluisa Erazo
2
; Edwin Guillermo
Camino Guaña
3
; Cynthia Michelle Tixilema Arias
4
RECIBIDO: 15/09/2022 ACEPTADO: 20/11/2022 PUBLICADO: 01/02/2023
1. Magíster en Gerencia en Salud para el Desarrollo Local; Médico; Posgradista de Ortopedia y Traumatología de la Pontifi-
cia Universidad Católica del Ecuador; Quito, Ecuador; drtodamian.jarrin@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-0667-
4378
2. Médico; Posgradista de Ortopedia y Traumatología de la Universidad de Las Américas-UDLA; Alex_trmf@hotmail.com;
https://orcid.org/0000-0003-1897-2441
3. Médico General; Investigador Independiente; Quito, Ecuador; guillermoc06@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0001-
5246-7815
4. Médica; Investigadora Independiente; Ambato, Ecuador; michelletixilema1996@gmail.com; https://orcid.org/0000-
0002-0680-4056
CORRESPONDENCIA
Edmundo Damián Jarrín Valencia
drtodamian.jarrin@gmail.com
Quito, Ecuador
© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2023
RESUMEN
Las fracturas expuestas se consideran una emergencia ortopédica agravadas por las complicaciones que se le atribuyen.
Las lesiones por proyectiles de arma de fuego (PAF) afectan cada vez con mayor frecuencia a la población civil, siendo
las principales causas conflictos colectivos, aumento de la violencia, delincuencia o terrorismo. El impacto económico
de estas lesiones es grande, ya que los costos generados en el tratamiento son cubiertos en su mayoría por los servicios
de salud derivados de los impuestos del país, además de las pérdidas en la productividad y la reducción en la calidad
de vida del paciente. Las heridas de guerra, como las producidas por minas antipersona modificadas, generan lesiones
extensas de los tejidos blandos y amputaciones traumáticas, intensamente contaminadas con tierra, vegetación, materia
fecal e, incluso, tejidos de otras víctimas. Se trata de una investigación descriptiva, de tipo de bibliográfica, en un intento
de refrescar las distintas medidas a tomar para su correcto manejo y describir los hallazgos encontrados en este tipo
específico de lesiones. Se toman en cuentas publicaciones científicas en el área de medicina que expongan la caracte-
rización, clasificación y manejo de las fracturas expuestas por armas de fuego. El rápido diagnóstico de lesión vascular
es crítico para prevenir complicaciones de tiempo prolongado de isquemia del miembro incluyendo síndrome comparti-
mental, fistulas arteriovenosas, contractura isquémica y amputación del miembro. En el caso de las heridas por armas de
fuego, tal y como se realiza en cualquier otro caso médico traumático la reconstrucción inmediata toma relevancia en la
actualidad puesto que los hallazgos en el área demuestran que es la manera de lograr resultados funcionales y estéticos.
En medio de la investigación se pueden destacar algunos factores claves y comunes al momento de discutir la búsqueda
de una reconstrucción inmediata a una segundaria en el tratamiento de estas heridas. Es de particular importancia la
evaluación vascular luego de la HAF, evaluando los signos mayores de lesión vascular que incluyen: hemorragia activa,
isquemia distal y el hematoma perilesional.
Palabras clave: Fracturas Expuestas, Heridas, Armas de Fuego, Lesiones por Proyectiles de Arma de Fuego, Recons-
trucción.
ABSTRACT
Open fractures are considered an orthopedic emergency aggravated by the complications attributed to it. Injuries from
firearm projectiles (PAF) affect the civilian population with increasing frequency, with the main causes being collective con-
flicts, an increase in violence, crime or terrorism. The economic impact of these injuries is great, since the costs generated
in the treatment are mostly covered by the health services derived from the country's taxes, in addition to the losses in
productivity and the reduction in the quality of life of the patient. patient. War wounds, such as those produced by modified
antipersonnel mines, generate extensive soft tissue injuries and traumatic amputations, heavily contaminated with soil,
vegetation, fecal matter, and even tissues from other victims. This is a descriptive, bibliographical type of research, in an
attempt to refresh the different measures to be taken for its correct management and describe the findings found in this
specific type of injury. Scientific publications in the area of medicine that expose the characterization, classification and
management of fractures exposed by firearms are taken into account. Prompt diagnosis of vascular injury is critical to
prevent long-term complications of limb ischemia including compartment syndrome, arteriovenous fistulas, ischemic con-
tracture, and limb amputation. In the case of gunshot wounds, as is done in any other traumatic medical case, immediate
reconstruction is currently relevant since findings in the area show that it is the way to achieve functional and aesthetic
results. In the midst of the investigation, some key and common factors can be highlighted when discussing the search
for an immediate reconstruction or a secondary one in the treatment of these wounds. Vascular evaluation after HAF is
of particular importance, evaluating the major signs of vascular injury that include: active bleeding, distal ischemia, and
perilesional hematoma.
Keywords: Open Fractures, Wounds, Firearms, Injuries from Firearm Projectiles, Reconstruction.
RESUMO
As fracturas abertas são consideradas uma emergência ortopédica agravada pelas complicações que lhe são atribuídas.
As lesões causadas por projécteis de armas de fogo (PAF) afectam a população civil com frequência crescente, sendo
as principais causas os conflitos colectivos, o aumento da violência, do crime ou do terrorismo. O impacto económico
destas lesões é grande, uma vez que os custos gerados no tratamento são maioritariamente cobertos pelos serviços de
saúde derivados dos impostos do país, para além das perdas de produtividade e da redução da qualidade de vida do
doente. doente. As feridas de guerra, tais como as produzidas por minas antipessoais modificadas, geram lesões exten-
sas de tecidos moles e amputações traumáticas, fortemente contaminadas com solo, vegetação, matéria fecal, e mesmo
tecidos de outras vítimas. Trata-se de uma investigação de tipo descritivo e bibliográfico, numa tentativa de actualizar as
diferentes medidas a tomar para a sua correcta gestão e descrever os resultados encontrados neste tipo específico de
ferimentos. São tidas em conta publicações científicas na área da medicina que expõem a caracterização, classificação
e gestão das fracturas expostas por armas de fogo. O diagnóstico imediato da lesão vascular é fundamental para pre-
venir complicações a longo prazo da isquemia de membros, incluindo síndrome compartimental, fístulas arteriovenosas,
contractura isquémica, e amputação de membros. No caso de ferimentos de bala, como é feito em qualquer outro caso
médico traumático, a reconstrução imediata é actualmente relevante, uma vez que as descobertas na área mostram que
é a forma de alcançar resultados funcionais e estéticos. No meio da investigação, alguns factores chave e comuns podem
ser destacados quando se discute a procura de uma reconstrução imediata ou secundária no tratamento destas feridas. A
avaliação vascular após a FAE é de particular importância, avaliando os principais sinais de lesão vascular que incluem:
hemorragia activa, isquemia distal, e hematoma perilesional.
Palavras-chave: Fracturas abertas, Feridas, Armas de fogo, Lesões por projécteis de armas de fogo, Reconstrução.
79
RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)
Introducción
Se denomina fractura expuesta a toda solu-
ción de continuidad de un segmento óseo
en contacto con el medio exterior, sean vi-
sibles o no los extremos fracturarios. La he-
rida está en comunicación con el foco de
fractura. (Jimenez Soto, 2013)
Debido a la lesión y exposición de tejidos
blandos los riesgos son: síndrome compar-
timental, lesión de nervios y vasos sanguí-
neos, problemas de consolidación en la
fractura, infección por la exposición que en
caso de no ser tratada temprana y/o ade-
cuadamente, provocaría la amputación
del miembro y en casos extremos, shock y
muerte. (Guamán Espinoza, Heras Naranjo,
& Guerrero, 2018)
Dado que las fracturas expuestas se consi-
deran una emergencia ortopédica agrava-
das por las complicaciones que se le atribu-
yen, en Quito en el año 2009 en el Hospital
Eugenio Espejo se llevó un estudio evaluan-
do las complicaciones de las fracturas ex-
puestas, concluyen que son más frecuentes
en el sexo masculino con un 80%, siendo 12
a 15 años de edad el rango promedio y que
el 71% de los casos sufrieron complicacio-
nes de tipo infeccioso. (Guamán Espinoza,
Heras Naranjo, & Guerrero, 2018)
La producción de armas de fuego ha au-
mentado durante el último siglo en los Es-
tados Unidos, incrementando el riesgo de
muertes, asesinatos y suicidios. Actualmen-
te, es la segunda causa de muerte en jóve-
nes de ese país. Las lesiones por proyec-
tiles de arma de fuego (PAF) afectan cada
vez con mayor frecuencia a la población
civil, siendo las principales causas conflic-
tos colectivos, aumento de la violencia, de-
lincuencia o terrorismo. El impacto econó-
mico de estas lesiones es grande, ya que
los costos generados en el tratamiento son
cubiertos en su mayoría por los servicios de
salud derivados de los impuestos del país,
además de las pérdidas en la productividad
y la reducción en la calidad de vida del pa-
ciente. (Pérez Ruiz & Matus Jiménez, 2019)
Esta realidad no queda solo dentro de Es-
tados Unidos sino que se repite en otras
naciones, además de el vertiginoso creci-
miento de conflictos bélicos en el mundo re-
quiere una virada de atención hacia el tema.
Las heridas de guerra, como las producidas
por minas antipersona modificadas, gene-
ran lesiones extensas de los tejidos blandos
y amputaciones traumáticas, intensamente
contaminadas con tierra, vegetación, ma-
teria fecal e, incluso, tejidos de otras vícti-
mas. Las heridas por arma de fuego son la
primera causa de mortalidad entre los 15
y los 44 años en los países en conflicto y
desplazan a las enfermedades cardiovas-
culares y los accidentes de tránsito (Cabre-
ra Méndez, Ramírez, Rojas Vargas, García
Gómez, & Villa Bandera, 2017). Esto último
es lo que lleva a justificar el estudio de las
fracturas expuestas por armas de fuego, en
un intento de refrescar las distintas medidas
a tomar para su correcto manejo y describir
los hallazgos encontrados en este tipo es-
pecífico de lesiones.
Metodología
Se trata de una investigación descriptiva,
de tipo de bibliográfica en la que se toman
en cuentas publicaciones científicas en el
área de medicina que expongan la caracte-
rización, clasificación y manejo de las frac-
turas expuestas por armas de fuego.
La información recabada se toma en cuenta
siempre que sean publicaciones con un aval
académico de repositorios de revistas cientí-
ficas, paginas oficiales de comunidades na-
cionales o internacionales, libros o trabajos
de investigación en repositorios universitarios.
Una vez recolectada la información suficien-
te se procede a organizar y resumir para
construir el texto analizado que construya la
idea de exponer una actualización de lo ne-
cesario a saber de fracturas expuestas por
armas de fuego.
FRACTURAS EXPUESTAS POR ARMAS DE FUEGO
80
RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)
Resultados
Para algunos autores, tener en cuenta el tipo
de arma y las condiciones en que se presentó
la lesión permite pronosticar el riesgo de con-
taminación. En algunos casos, hay evidencia
de que los grupos armados, para aumentar
la mortalidad, contaminan los artefactos ex-
plosivos y las armas de fuego con materia
fecal, motivo por el cual son tan frecuentes
las contaminaciones de las heridas con gér-
menes anaerobios y gramnegativos multirre-
sistentes, que en muchos de los casos obli-
gan a tomar decisiones quirúrgicas radicales
(Cabrera Méndez, Ramírez, Rojas Vargas,
García Gómez, & Villa Bandera, 2017)
Define Kuyigwa (2015; citado por Figueroa
y otros, 2019) las fracturas por proyectil de
arma de fuego se pueden definir como frac-
turas abiertas y complejas en términos de
choque óseo con pérdidas de tejidos blan-
dos. Teniendo en cuenta que la velocidad
del proyectil debe ser mayor a 61 m/s para
poder producir una fractura ósea (Pérez,
2003; citado por Figueroa y otros, 2019).
Este tipo de lesión traumática, dependien-
do de la región anatómica y el segmento
óseo afectado, puede llegar a provocar di-
ferentes tipos de complicaciones como dis-
capacidades, disminuyendo la calidad de
vida del paciente. Una fractura por proyectil
de arma de fuego es una fractura expues-
ta de alta energía con alto grado de conta-
minación, varios estudios según Rodríguez
(2011, citado por Figueroa y otros, 2019)
demuestran que el calor generado durante
el disparo no hace estéril a la bala.
Las Heridas por Armas de Fuego (HAF)
suelen estar asociadas a complicaciones
ortopédicas como fracturas, síndrome com-
partimental, infecciones, parálisis nerviosa,
compromiso de tejidos blandos y puede con-
ducir al deterioro del estado general por la
toxicidad producida por el gran compromiso
músculo esquelético. Todas estas lesiones
necesitan fijación ósea, cobertura antibióti-
ca, profilaxis antitrombótica y una evaluación
de la herida. (Capdevila, y otros, 2022)
Clasicación de las heridas abiertas
La clasificación de Gustilo-Anderson fue pu-
blicada en 1976 y modificada en 1984, hasta
la fecha es más utilizada, organiza las fractu-
ras abiertas en orden de empeoramiento del
pronóstico de acuerdo con el mecanismo de
la lesión, el nivel de contaminación, el daño
de los tejidos blandos y la complejidad de la
fractura. La clasificación original de clasificó
las fracturas abiertas en 3 tipos:
• Tipo I: fractura abierta con una herida <1
cm de largo y limpia.
• Tipo II: fractura abierta con una lacera-
ción> 1 cm de largo sin daño extenso de
tejidos blandos, colgajos o avulsiones.
• Tipo III: fractura segmentaria abierta, frac-
tura abierta con daño extenso de tejidos
blandos o una amputación traumática.
La modificación de1984 dividió las lesiones
de tipo III en 3 subtipos:
• Tipo IIIa: cobertura adecuada de tejidos
blandos de un hueso fracturado a pesar
de la laceración o colgajos extensos de
tejidos blandos, o traumatismos de alta
energía independientemente del tamaño
de la herida.
• Tipo IIIb: lesión extensa de tejidos blan-
dos con desprendimiento perióstico y
exposición ósea. Esto generalmente se
asocia con contaminación masiva.
• Tipo IIIc: fractura abierta asociada con
lesión arterial que requiere reparación.
El riesgo de infección se correlaciona direc-
tamente con el grado de fractura. La tasa
de infección en fracturas de grado I es del
0% al 2%, en fracturas de grado II es de 2%
a 7%, en grado IIIa es 7%, en grado IIIb es
de 10% a 50% y en grado IIIc es del 25%
al 50%. Además, se descubrió que las sub-
clasificaciones de fracturas abiertas de tipo
III son predictivas de infección y necesidad
de amputación. Este estudio creó la base
del manejo moderno de fracturas abiertas,
promoviendo el desbridamiento temprano
JARRÍN VALENCIA, E. D., QUINALUISA ERAZO, C. A., CAMINO GUAÑA, E. G., & TIXILEMA ARIAS, C. M.
81
RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)
y adecuado, el cierre de fracturas abiertas
tipo I y tipo II, el cierre tardío de las lesiones
tipo III con el uso de técnicas especializa-
das y el tratamiento profiláctico con antibió-
ticos. (Brenes Méndez, 2020)
En 2010, el Comité de Clasificación de la
Asociación de Traumatología Ortopédica
(CCOTA) propuso un nuevo sistema de cla-
sificación para fracturas abiertas, con el fin
de superar algunas de las deficiencias del
sistema de clasificación Gustilo-Anderson.
(Brenes Méndez, 2020)
La clasificación de fracturas abiertas de la
Asociación de Traumatología Ortopédica
(OTA) fue desarrollado para proporcionar
a los médicos una terminología estandari-
zada que podría aplicarse a todas las frac-
turas abiertas independientemente de la
ubicación y el tratamiento. Como parte del
diseño de esta clasificación, se pretende
que esta estandarización de la terminología
permita a los médicos agregar datos que
describan fracturas abiertas similares y de-
sarrollen predicciones del tratamiento y los
resultados. Las variables que comprenden
esta clasificación son: lesión de la piel, con-
taminación, lesión arterial, lesión muscular y
pérdida ósea. Cada variable tiene un orden
de gravedad de rango creciente de leve,
moderado y grave (Brenes Méndez, 2020)
Es de particular importancia la evaluación
vascular luego de la HAF, evaluando los
signos mayores de lesión vascular que in-
cluyen: hemorragia activa, isquemia distal
y el hematoma perilesional. El rápido diag-
nóstico de lesión vascular es crítico para
prevenir complicaciones de tiempo prolon-
gado de isquemia del miembro incluyendo
síndrome compartimental, fistulas arterio-
venosas, contractura isquémica y ampu-
tación del miembro. Es de gran importan-
cia la correcta valoración de los pacientes
que ingresan con diagnóstico de fracturas
expuestas por heridas de arma de fuego,
haciendo hincapié en que debe ser una
atención interdisciplinaria para planificar el
correcto tratamiento quirúrgico urgente en
caso de ser necesaria la reparación vascu-
lar y la respectiva fijación ósea provisoria o
definitiva. (Capdevila, y otros, 2022)
Clasicación de la severidad de daño por
proyectil en los tejidos
Debido a que las lesiones por Proyectil
de Arma de Fuego (PAF) representan una
carga tanto para el individuo como para la
sociedad, el cirujano debe mostrar interés
en el tratamiento y para esto es necesaria
la comprensión de la balística para facilitar
su evaluación y cuidado. El proyectil de un
arma de fuego puede ser expulsado a una
presión de 25 t/ft2; de acuerdo con la velo-
cidad inicial se pueden clasificar de la si-
guiente manera:
• Alta velocidad (600-700 m/s)
• Mediana velocidad (350-660 m/s)
• Baja velocidad (< 350 m/s)7
Mientras que diferentes autores la clasifican
en alta (más de 2,000 ft/s) o baja velocidad
(menos de 2,000 ft/s). El término de “baja o
alta velocidad” es engañoso debido a que
armas de baja velocidad pueden llegar a
causar daños severos en los tejidos. (Pérez
Ruiz & Matus Jiménez, 2019)
Continúan Pérez y Matus (2019) un impor-
tante aporte al tema indicando que la seve-
ridad del daño causado por el proyectil en
los tejidos puede clasificarse como “baja o
alta energía”, teniendo como factores prin-
cipales la cantidad y eficiencia de la trans-
ferencia de energía que se relacionan con
la energía cinética. Por la cantidad de ener-
gía que la causa, se dice que son:
• Alta energía (> 1,000 J)
• Mediana energía (250-1,000 J)
• Baja energía (< 250 J)
La importancia de la energía se puede ob-
servar en la clasificación de la Cruz Roja de
las heridas de guerra, que ha sido modifica-
FRACTURAS EXPUESTAS POR ARMAS DE FUEGO
82
RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)
da por lesiones civiles, la cual incorpora as-
pectos de balística y clínicos de las lesiones
por arma de fuego, basada en la disipación
de energía, estructuras vitales dañadas,
tipo de daño a tejidos blandos, severidad
del daño óseo, grado de contaminación y la
clasificación de Gustilo - Anderson de frac-
turas expuestas, donde las fracturas por ar-
mas de baja velocidad se asignan al grado I
y II y las de alta velocidad al grado III a pesar
del tamaño de la herida. Se deben rechazar
por completo determinadas teorías como la
del proyectil esterilizado por el calor del ca-
ñón del fusil o los destrozos de la onda de
choque que han provocado la aplicación de
tratamientos insuficientes o desbridamien-
tos demasiado extensos y la “fuga” de los
nervios y vasos sanguíneos ante el proyectil
es un mito. Las fracturas expuestas ya no
se consideran estériles a pesar de las altas
temperaturas alcanzadas en el proyectil.
(Pérez Ruiz & Matus Jiménez, 2019)
Manejo Terapéutico
Los Protocolos clínicos de la Sociedad Es-
pañola de Cirugía Oral y Maxilofacial expo-
nen el manejo terapéutico según dos gru-
pos de elementos a evaluar que van:
1. Factores que afectan la decisión tera-
péutica.
• Tipo de proyectil: alta o baja velocidad
• Número de proyectiles: único o múltiples
• Trayectoria del proyectil: orificio de en-
trada y salida.
• Estado del proyectil: fragmentado o en-
tero.
2 . Estructuras vitales en la proximidad.
• Localización de la lesión
• Lesión de partes blandas localizada o
asociada a destrucción ósea
• Lesiones a distancia: en armas de alta
velocidad
• Estado general del paciente. Perdida
hemática, estado cardiorrespiratorio.
Daño neurológico asociado
• Tiempo transcurrido desde el impacto
(Ochandiano, Escrig, Navarro, & García,
s.f).
Loos mismos Protocolos clínicos de la So-
ciedad Española de Cirugía Oral y Maxilo-
facial e Protocolos clínicos de la Sociedad
Española de Cirugía Oral y Maxilofacial ex-
ponen que el tratamiento de las lesiones de
partes óseas y blandas se debe hacer para
conseguir la restitución de la estética y la
función en la región facial y alcanzar los si-
guientes objetivos terapéuticos.
• Preservar el máximo de hueso y tejidos
blandos
• Desbridar sólo tejido no viable y extirpar
proyectiles accesibles
• Estabilizar pilares óseos
• Cerrar tejidos blandos de forma primaria
si es posible
• Apoyo psicológico
• Recuperación estética y funcional lo
más extensa y precoz posible
• Aportar tejido que sustituya a lo dañado:
colgajos locales, pediculados o micro-
quirúrgicos.
• Toxoide tétanos y antibióticos. (Ochan-
diano, Escrig, Navarro, & García, s.f);
El tratamiento de las lesiones por arma de
fuego en la mano siempre ha constituido un
reto, pues la mayoría de las veces se asocian
a lesiones óseas, tendinosas, nerviosas, vas-
culares y de la piel, y el tratamiento se hace
algo complejo dados los múltiples factores
que pueden influir en el resultado funcional.
El cierre de las heridas por arma de fuego
y las fracturas abiertas históricamente ha
sido objeto de controversia. En relación con
el tiempo de cierre algunos autores abogan
por el cierre precoz de las fracturas abier-
JARRÍN VALENCIA, E. D., QUINALUISA ERAZO, C. A., CAMINO GUAÑA, E. G., & TIXILEMA ARIAS, C. M.
83
RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)
tas de menos de 12 h de evolución, siempre
que se realice un lavado amplio, no exista
contaminación orgánica, se desbride todo
el tejido desvitalizado, no halla pérdida de
piel y no haya tensión en las suturas. (Salles
Betancourt & Croas, 2010)
Se puede administrar una dosis de toxoide
antitetánico, aunque haya tenido la vacuna-
ción adecuada, esto como medida preven-
tiva ante una posible infección. En adultos y
niños mayores de 10 años se realiza inmuni-
zación con toxoide tetánico (TT) o la vacuna
contra tétano y difteria (Td), con una dosis
de 0.5 ml intramuscular o subcutáneo pro-
fundo. (Orozco Montoya, Morales Brenes,
& Serrano Calvo, 2021)
Antibioticoterapia
Los factores relacionados con la aparición
de una infección están más relacionados
con el grado de la lesión. La mayoría de las
infecciones en las fracturas expuestas son
debidas a cepas de Staphilococcus aureus,
Streptococcus sp., Enterococcus y bacilos
gram negativos tales como Pseudomona
aeruginosa, Enterobacter o Proteus. Los
resultados tomados de la herida han de-
mostrado que la mayoría demuestra que los
gérmenes aislados tienden a ser sensibles
a fármacos bactericidas frente a los estafilo-
cocos. Las cefalosporinas de primera gene-
ración tienen buena penetrabilidad en hue-
so, por ende, es el tratamiento de elección
en fracturas expuestas grado I y II cuando
no existe contaminación importante y se re-
comiendan antibióticos de mayor espectro
en fracturas grado III. (Orozco Montoya,
Morales Brenes, & Serrano Calvo, 2021)
El momento de la primera dosis de admi-
nistración de antibióticos es una prioridad,
la administración tardía de esta dosis pue-
de aumentar el riesgo de una infección. Las
fracturas grado III en las cuales se encuen-
tra importante afectación de partes blandas,
o en aquellas que se producen en entornos
con abundante contaminación como estiér-
col o tierra, están contaminadas general-
mente por flora gram negativa y requieren
de una cobertura antibiótica ampliada. En
estos casos, la combinación más utilizada
consiste en la administración de una cefa-
losporina de primera generación, junto con
un aminoglucósido. (Orozco Montoya, Mo-
rales Brenes, & Serrano Calvo, 2021)
Tabla 1. Tratamiento antibiótico según clasificación de Gustilo-Anderson
Fuente: (Orozco Montoya, Morales Brenes, & Serrano Calvo, 2021)
FRACTURAS EXPUESTAS POR ARMAS DE FUEGO
84
RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)
El tratamiento antibiótico es el complemento
del desbridamiento. Debe ser realizado con
abundante irrigación. El desbridamiento se
basa en la valoración clínica de la necrosis,
por ende, todos los tejidos desvitalizados,
incluyendo el hueso, deben ser desbrida-
dos. Este desbridamiento debe realizarse
en sala de operaciones y con la mayor asep-
sia posible. La cantidad de suero fisiológico
a utilizar se basa en la clasificación de Gus-
tilo-Anderson, siendo así, en las fracturas
expuestas tipo I se utiliza una cura tópica, y
hasta 3 litros de suero fisiológico, mientras
que en las fracturas tipo II y III se utiliza 6 y
9 litros respectivamente. El desbridamiento
debe realizarse en orden, se empieza por la
piel y se avanza hacia la profundidad, pre-
servando las estructuras nerviosas y vascu-
lares. La ampliación de la herida se debe
realizar en las fracturas de alta energía para
determinar la vascularización de los frag-
mentos conminutos, presencia de cuerpos
extraños o la viabilidad del músculo que se
encuentra alrededor. Posteriormente al ha-
ber finalizado el desbridamiento inicial, se
puede clasificar con mayor seguridad el
tipo de fractura, así como también se de-
termina cuál será el tipo de estabilización
óptima para la fractura. (Orozco Montoya,
Morales Brenes, & Serrano Calvo, 2021)
Imagen 1. Lavado de la lesión en la mano causada por proyectil
Fuente: Tomado de Tratamiento de lesiones traumáticas de las manos producidas por ar-
mas de fuego de Salles y Antuan, 2010, Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología.
Si bien las lesiones por arma de fuego en la
mano son lesiones complejas, cuando son
tratadas de primera instancia y de forma
precoz con lavado y desbridamiento ade-
cuado, fijación adecuada de las fracturas,
cierre de las heridas cuando cumplan con
los requisitos antes planteados, inmoviliza-
ción adecuada, tratamiento del dolor y la
inflamación, y rehabilitación precoz, el nú-
mero de complicaciones disminuye y se ob-
tienen buenos resultados funcionales. (Sa-
lles Betancourt & Croas, 2010)
JARRÍN VALENCIA, E. D., QUINALUISA ERAZO, C. A., CAMINO GUAÑA, E. G., & TIXILEMA ARIAS, C. M.
85
RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)
Imagen 2. Rehabilitación precoz de la lesión
Fuente: Tomado de Tratamiento de lesiones traumáticas de las manos producidas por ar-
mas de fuego de Salles y Antuan, 2010, Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología.
A pesar de las controversias existentes en
la literatura al respecto, relacionadas con el
tratamiento de pacientes víctimas de pro-
yectiles de arma de fuego, se sugiere como
protocolo de servicio inicial que al herido
facial se le evalúe la permeabilidad de las
vías aéreas, se le controle la hemorragia y
que sea estabilizado hemodinámicamente.
Se debe proceder a la desbridación conser-
vadora de las heridas, analgesia, antibioti-
coterapia y profilaxis antitetánica. Las heri-
das del tejido blando deben ser suturadas
siempre que sea posible y las fracturas de
los huesos faciales deben ser estabilizadas
de preferencia, con fijación interna rígida o
con fijación semirrígida, siempre que haya
cobertura suficiente de tejido blando, con o
sin fijación maxilomandibular. El manejo ini-
cial de las heridas por arma de fuego sigue
los mismos lineamientos para el manejo de
cualquier paciente politraumatizado (Quin-
tana Díaz, Pinilla González, López Lazo,
González Rivera, & Maestre Márquez, 2010)
Imagen 3. Fractura mandibular (preoperatorio)
Fuente: Tomado de Atención a pacientes con heridas maxilofaciales producidas por armas
de fuego de Quintana Díaz, Juan Carlos; Pinilla González, Rafael; López Lazo, Sarah; Gonzá-
lez Rivera, Armando; Maestre Márquez, Hilario, 2010, Revista Cubana de Cirugía
FRACTURAS EXPUESTAS POR ARMAS DE FUEGO
86
RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)
Imagen 4. Fractura mandibular. 45 días post-operación
Fuente: Tomado de Atención a pacientes con heridas maxilofaciales producidas por armas
de fuego de Quintana Díaz, Juan Carlos; Pinilla González, Rafael; López Lazo, Sarah; Gonzá-
lez Rivera, Armando; Maestre Márquez, Hilario, 2010, Revista Cubana de Cirugía
El trauma en la región maxilofacial requiere
de especial atención debido a que la cara
tiene una serie de sistemas que controlan
funciones especializadas que comprenden
la audición, visión, respiración, etc.; al igual
que las estructuras vitales de las regiones
de la cabeza y el cuello que están íntima-
mente relacionadas. Una vez que ingresa
el paciente con herida por armas de fuego,
el manejo inicial es la estabilización hemo-
dinámica y cardiopulmonar, asegurar la vía
aérea y preservar la circulación sanguínea.
Alcanzada esta se procede a realizar la va-
loración del estado neurológico, estado de
conciencia, escala de Glasgow, tamaño,
forma y reactividad pupilar, presencia de
déficit focal, patrón de respiración, auscul-
tación carotidea y globo ocular y reflejos
patológicos. Es importante determinar los
sitios de los orificios, para comprobar trau-
ma a otros niveles y ubicar, de manera ana-
tómica, las estructuras afectadas y realizar
exploraciones complementarias para definir
el diagnóstico inicial. (Quintana Díaz, Pinilla
González, López Lazo, González Rivera, &
Maestre Márquez, 2010)
Estabilización de la fractura
La estabilización de las fracturas es básica
y se debe realizar como tratamiento inicial
junto con el desbridamiento, esto limita el
movimiento en el foco y disminuye la di-
seminación bacteriana, además mejora el
flujo vascular, el retorno venoso, reduce el
edema y el dolor. Para estabilizar una frac-
tura abierta se emplean fijadores externos,
placas y clavos intramedulares fresados o
no fresados. Para elegir la fijación adecua-
da se deben considerar diversos factores
que incluyen; la cobertura de tejidos blan-
dos, contaminación severa, mecanismo de
lesión y circulación ósea. La fijación externa
se realiza en fracturas expuestas más con-
taminadas como la IIIB y IIIC, la fijación in-
terna se realiza en fracturas tipo I, II y IIIA.
(Orozco Montoya, Morales Brenes, & Serra-
no Calvo, 2021)
Fijación Externa
La fijación externa se suele utilizar como
método temporal y de ser posible convertir-
la a fijación interna, por otra parte, también
se puede utilizar como tratamiento definiti-
vo. La ventaja se encuentra en que requiere
poco tiempo de intervención quirúrgica y
JARRÍN VALENCIA, E. D., QUINALUISA ERAZO, C. A., CAMINO GUAÑA, E. G., & TIXILEMA ARIAS, C. M.
87
RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)
la pérdida de sangre es escasa, cabe re-
calcar que la fijación externa tiene alta tasa
de consolidación, cercana al 95%, aunque
suele necesitar múltiples reintervenciones
quirúrgicas debido a que los callos son en-
dósticos y con poco volumen; por ello tiene
riesgo de refractura al momento de retirar
el fijado. Se utiliza en fracturas IIIB y IIIC.
(Orozco Montoya, Morales Brenes, & Serra-
no Calvo, 2021)
Fijación intramedular
Los clavos intramedulares son usados en
fracturas tipo I, II y III, se utilizan clavos rí-
gidos no fresados para preservar la circula-
ción endóstica. Este tipo de enclavado tiene
un índice de consolidación cercana al 95%
y el de osteomielitis es menor a 1%, por otra
parte, un 15% de los casos requieren de in-
jerto. El fresado endomedular ha sido con-
troversial debido a que se considera como
un procedimiento riesgoso debido a la po-
sibilidad de diseminación de gérmenes y
por la destrucción de la circulación, que, en
sí, está disminuida por la lesión sin haber
sido tratada. En diversas circunstancias se
puede utilizar fijación externa temporal pre-
vio al proceso de enclavado intramedular.
(Orozco Montoya, Morales Brenes, & Serra-
no Calvo, 2021)
Placas y tornillos
La fijación con placas y tornillos es otro mé-
todo de afianzamiento, sin embargo, debido
a la alta tasa de complicaciones como osteo-
mielitis o falla del implante, ha disminuido su
uso y se considera que los riesgos son ma-
yores en comparación a otros métodos de
fijación. Se utiliza generalmente en fracturas
intraarticulares y metafisiarias, ya que esta-
biliza una reducción precisa de la congruen-
cia y orientación articular. (Orozco Montoya,
Morales Brenes, & Serrano Calvo, 2021)
Injerto óseo
El injerto óseo se utiliza para acelerar la
consolidación en casos donde existan zo-
nas de defecto óseo o la consolidación se
encuentre enlentecida. El momento idóneo
para colocar un injerto óseo oscila entre dos
y seis semanas después de la cobertura
con partes blandas, ya que se asegura que
no exista infección y que las partes blandas
se encuentren reestablecidas. Se puede
aplicar un injerto en el foco de la fractura
por debajo de un colgajo o alternativamente
en la zona posterolateral lejos del lugar de
la lesión. Suele utilizarse en fracturas tipos I
y II, inclusive tipo III siempre y cuando esta
haya cicatrizado. (Orozco Montoya, Mora-
les Brenes, & Serrano Calvo, 2021)
Cobertura y cierre de la herida
Los objetivos se basan en lograr un cierre
seguro y precoz aproximadamente en 3 a
7 días, evitar una infección intrahospitalaria
usualmente por especies de Pseudomonas,
Enterobacter y Staphylococcus aureus,
además de cerrar el espacio muerto y faci-
litar la futura reconstrucción. Se suele rea-
lizar un cierre diferido entre los 5 y 7 días,
mientras tanto, se realizan curaciones hú-
medas para evitar la desecación de partes
blandas y huesos. Los cierres no se deben
hacer a tensión, en caso de que este sea
defectuoso se cierra con un colgajo local o
un injerto de piel libre. En el caso de fractu-
ras tipo IIIB y IIIC en las cuales hay pérdida
severa de tejidos, se deben realizar 2 o 3
desbridamientos y lavado antes del cierre
definitivo. (Orozco Montoya, Morales Bre-
nes, & Serrano Calvo, 2021)
Amputación
La extremidad severamente traumatizada
hace énfasis a un miembro con afectación
de al menos tres de los cuatros sistemas;
tejido blando, hueso, nervios y vasos. Exis-
ten muchos sistemas de puntuación para
predecir el rescate de extremidades infe-
riores, el sistema MESS (Mangled Extre-
mity Severity Score) es el más utilizado en
la práctica clínica. Dicho sistema toma en
cuenta el grado de lesión del esqueleto y
los tejidos blandos, la isquemia de las ex-
tremidades, la presencia de shock, la edad
del paciente y el tiempo de isquemia. Una
FRACTURAS EXPUESTAS POR ARMAS DE FUEGO
88
RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)
puntuación menor a 7 indica que un inten-
to de salvamiento primario, una puntuación
entre 7 y 9 son pacientes potencialmente
rescatables de amputaciones. Es de suma
importancia hacer uso simultáneo de la cla-
sificación de Gustilo-Anderson y la escala
de MESS dentro de los protocolos de toda
fractura expuesta, para ayudar a mejorar la
descripción y pronóstico de las lesiones.
(Orozco Montoya, Morales Brenes, & Serra-
no Calvo, 2021)
Se deben realizar revisiones de la herida a
las 24-48 horas para comprobar la viabilidad
del tejido blando con nuevos desbridamien-
tos y lavados si son precisos. La posibilidad
de conseguir la cicatrización primaria de los
tejidos blandos minimizará las complicacio-
nes y las secuelas. A los cinco o siete días
se procede a la reconstrucción definitiva
tanto de partes blandas como del esque-
leto facial. Actualmente la superioridad de
la reconstrucción inmediata es indiscutible
en casos de traumatismos cerrados, en he-
ridas faciales con avulsión de tejidos, en
heridas por proyectiles de baja velocidad y
en la reconstrucción de la cirugía ablativa
oncológica. Siempre que sea posible e in-
dividualizando cada caso nosotros somos
partidarios de la reconstrucción inmediata,
aunque suponga afrontar un mayor número
de complicaciones a corto plazo. (Ochan-
diano, Escrig, Navarro, & García, s.f);
En las heridas por arma de fuego la destruc-
ción tisular total no está establecida en el
momento inicial del diagnóstico ya que es
progresiva con el paso de las horas por lo
que complica mucho los intentos de recons-
trucción primaria. Por tanto, aparte de la re-
construcción de tejido óseo y partes blandas
se debe elaborar una estrategia de control
quirúrgico de la herida que prevenga las in-
fecciones, espacios muertos, hematomas,
cuerpos extraños retenidos etc. Robertson
presenta un protocolo en tres fases que per-
mita un diagnóstico, un control quirúrgico
de la herida por alta velocidad y la recons-
trucción inmediata con tejido vascularizado
durante la fase primaria de cicatrización
(durante la primera semana). (Ochandiano,
Escrig, Navarro, & García, s.f);
Conclusiones
En el caso de las heridas por armas de fue-
go, tal y como se realiza en cualquier otro
caso médico traumático la reconstrucción
inmediata toma relevancia en la actualidad
puesto que los hallazgos en el área demues-
tran que es la manera de lograr resultados
funcionales y estéticos.
En medio de la investigación se pueden des-
tacar algunos factores claves y comunes al
momento de discutir la búsqueda de una
reconstrucción inmediata a una segundaria
en el tratamiento de estas heridas que bien
expone Ochandiano y otros (s.f) a saber:
1. La precisión del diagnóstico anatómico
con una TAC 3D, que además permitirá
comprobar la exactitud de la reducción
o de la reconstrucción.
2. La mejoría en las técnicas de osteosín-
tesis mediante miniplacas y placas de
reconstrucción, que permiten abordajes
amplios, fijación rígida y la aplicación de
injertos óseos inmediatos. En caso de
las heridas maxilofaciales.
3. La aparición de técnicas microquirúr-
gicas que permiten aportar al mismo
tiempo tejido óseo y partes blandas bien
vascularizadas, así como la mejor utili-
zación de colgajos pediculados regio-
nales y locales.
El enfoque actual entonces propone prime-
ramente el diagnóstico y tratamiento con
limpieza de la herida, desbridamiento del
tejido necrótico, estabilización de los pi-
lares óseos manteniendo de esta forma la
arquitectura ósea inicial que prevenga el
colapso de partes blandas y por tanto evi-
tando secuelas.
Bibliografía
Brenes Méndez, M. (2020). Manejo de fracturas
abiertas. Revista Médica Sinergia, 5(4), e440.
doi:https://doi.org/10.31434/rms.v5i4.440
JARRÍN VALENCIA, E. D., QUINALUISA ERAZO, C. A., CAMINO GUAÑA, E. G., & TIXILEMA ARIAS, C. M.
89
RECIMAUC VOL. 7 Nº 1 (2023)
Cabrera Méndez, M., Ramírez, A. T., Rojas Vargas,
A., García Gómez, A., & Villa Bandera, J. (2017).
Flora bacteriana en fracturas abiertas de grado III
ocasionadas por traumatismo de guerra. Revista
Colombiana de Ortopedia y Traumatología, 32(1),
38-42. doi:doi:10.1016/j.rccot.2017.07.006
Capdevila, D., Fronti, J., Ibarra, E., Tantera, F., Castro,
L., Llampa, F. F., . . . Carrizo, D. (2022). Incidencia
de lesiones vasculares en fracturas expuestas de
fémur y tibia por heridas de arma de fuego. Con-
greso Argentino de Ortopedia y Traumatología,
https://trabajoscientificoscongresoaaot.com.ar/in-
dex.php/congreso-residentes/article/view/831.
Figueroa, W., Mazariegos, E., & Ramos, S. (2019).
Caracterización de pacientes con fracturas pro-
ducidas por proyectil de arma de fuego. Revista
Ciencia Multidisciplinaria CUNORI, 3(1), 51-56.
doi:https://doi.org/10.36314/cunori.v3i1.79
Guamán Espinoza, E. A., Heras Naranjo, L., & Gue-
rrero, J. A. (2018). Caracterización de fracturas
expuestas: Hospital José Carrasco Arteaga. Ar-
chivos Venezolanos de Farmacología y Terapéuti-
ca, 58(2), 12-18. Obtenido de https://www.redalyc.
org/journal/559/55960422003/55960422003.pdf
Jimenez Soto, D. (2013). Fracturas expuestas. Re-
vista Médica de Costa Rica y Centroamérica,
LXX(573), 573-575.
Ochandiano, S., Escrig, M., Navarro, C., & García,
Á. (s.f). Heridas craneofaciales por arma de fue-
go. En S. -S. Cuello, Protocolos clínicos de la So-
ciedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial
(págs. 252-266). Madrid. Obtenido de https://
www.secomcyc.org/wp-content/uploads/2014/01/
cap18.pdf
Orozco Montoya, A., Morales Brenes, A. N., & Serra-
no Calvo, J. (2021). Fracturas expuestas: clasifica-
ción y abordaje. Revista Ciencia Y Salud Integran-
do Conocimientos, 5(4), 7-15. Obtenido de https://
doi.org/10.34192/cienciaysalud.v5i4.2372021
Pérez Ruiz, S., & Matus Jiménez, J. (2019). Factores
de riesgo asociados a infección de fracturas ex-
puestas por proyectil de arma de fuegO. Acta Or-
topédica Mexicana, 33(1), 28-35. Obtenido de ht-
tps://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2019/
or191g.pdf
Quintana Díaz, J. C., Pinilla González, R., López
Lazo, S., González Rivera, A., & Maestre Márquez,
H. (2010). Atención a pacientes con heridas maxi-
lofaciales producidas por armas de fuego. Revis-
ta Cubana de Cirugía, 49(2). Obtenido de http://
scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pi-
d=S0034-74932010000200001&lng=es&tlng=es
Salles Betancourt, G., & Croas, F. A. (2010). Trata-
miento de lesiones traumáticas de las manos
producidas por armas de fuego. Revista Cuba-
na de Ortopedia y Traumatología, 24(2), 70-80.
Obtenido de http://scielo.sld.cu/scielo.php?pi-
d=S0864-215X2010000200006&script=sci_arttex-
t&tlng=en
CITAR ESTE ARTICULO:
Jarrín Valencia, E. D., Quinaluisa Erazo, C. A., Camino Guaña, E. G., & Tixile-
ma Arias, C. M. (2023). Fracturas expuestas por armas de fuego. RECIAMUC,
7(1), 77-89. https://doi.org/10.26820/reciamuc/7.(1).enero.2023.77-89
FRACTURAS EXPUESTAS POR ARMAS DE FUEGO